Тромботическая микроангиопатия

Тромботическая микроангиопатия в акушерстве

Тромботическая микроангиопатия

Введение

Преэклампсия и HELLP-синдром являются грозным осложнением беременности. В настоящее время они рассматриваются как варианты тромботической микроангиопатии (ТМА).

Наиболее грозным представителем ТМА является атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), к развитию которого предрасполагают генетические аномалии в системе иммунитета.

Установлено, что беременность сама по себе может активировать патологический иммунный ответ, причем выраженность активации возрастает при наличии акушерских осложнений, достигая максимума у пациенток с преэклампсией.

Генетический дефект в сочетании с преэклампсией приводит к неконтролируемой активации иммунного ответа, являющегося при акушерском аГУС основой развития полиорганной недостаточности, которая не может быть устранена без специфического лечения.

Критерии диагноза ТМА

ТМА представляет собой синдром, в основе которого лежит повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) различными способами, но имеющий сходные проявления и диагностические признаки. Результатом эндотелиального повреждения служит тромботическая микроангиопатия — особый тип поражения мелких сосудов, представленный их тромбозом и воспалением сосудистой стенки.

Морфологическая картина ТМА: отек эндотелиальных клеток, их отслойка от базальной мембраны (эндотелиоз), некроз, деструкция, расширение субэндотелиального пространства, тромбы в просвете капилляров и артериол, содержащие тромбоциты и фибрин, нередко с полной окклюзией просвета сосудов.

Клинико-лабораторные признаки ТМА:

  • Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА): (Кумбс—негативная гемолитическая анемия с высоким уровнем ЛДГ, низким уровнем гаптоглобина и наличием шизоцитов в мазке периферической крови).
  • Тромбоцитопения (потребления).
  • Ишемическое поражение органов (почек, ЦНС и др.).

Тромботические микроангиопатии классифицируют на первичные и вторичные.

Первичные ТМА:

  1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — в основе которой лежит дефицит фермента ADAMTS-13 (активность менее 10%).
  2. Типичный ГУС (инфекционно-опосредованный), вызываемый бактериями, продуцирующими шигатоксин (STx), в первую очередь, E.coli (STEC-ГУС).
  3. Атипичный ГУС — обусловлен генетическими нарушениями регуляторных белков системы комплемента.

Вторичные ТМА вследствие следующих состояний:

  • Беременность и роды: преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром.
  • Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, антифосфолипидный синдром (АФС).
  • Инфекции, в том числе ВИЧ, грипп А (H1N1), сепсис, септический шок.
  • Злокачественная артериальная гипертензия, гломерулопатии.
  • Метилмиалоновая ацидурия с гомоцистеинурией.
  • Лекарственная терапия: хинин, интерферон, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус), ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус), противоопухолевые препараты (цисплатин, гемцитабин, митомицин, ингибиторы VEGF и тирозинкиназы — бевацизумаб, сунитинаб, сорафениб), пероральные контрацептивы, валациклавир.
  • Трансплантация органов и костного мозга.

Критерии диагноза аГУС в акушерстве

Диагноз аГУС в акушерстве — это диагноз исключения. Дифференциальная диагностика с другими формами ТМА приведена в табл. 1.

Таблица 1

ЗаболеваниеДифференциально-диагностические признаки
Типичный ГУСПоложительный результат при бактериологическом исследова­нии кала: посев на среду для выявления STEC (Mac Conkey для 0157:Н7), определение в образцах фекалий ДНК энтеро-геморрагических E.coli методом ПЦР; выявление в сыворотке антител к липополисахаридам наиболее распространенных в данном регионе серотипов E.coli.
Наследственная или приобретенная ТТПДефицит ADAMTS-13 — активность менее 10%, антитела к ADAMTS-13
Беременность. Исключить преэклампсию и HELLP-синдромФерменты печени, срок гестации, критерии преэклампсии и тяжелой преэклампсии, положительная динамика непосредственно после родоразрешения
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром)Анти-ДНК-антитела, антинуклеарные антитела, антитела к кардиолипину IgG и/или IgM изотипов, антитела к (32 GP 1 IgG и/или IgM изотипов с помощью стандартизованного иммуноферментного метода, волчаночный антикоагулянт стандартизованным коагулологическим методом
ВИЧ-инфекцияПоложительные результаты иммунного блоттинга на ВИЧ- инфекцию
СепсисНаличие очага инфекции и полиорганной недостаточности (острое изменение по шкале SOFA >2 баллов)|

Генетическое исследование и биопсия почки не являются необходимыми для установления диагноза аГУС и не играют роли для решения вопроса о тактике лечения больного.

Преэклампсия и HELLP-синдром являются специфическими ассоциированными с беременностью формами ТМА. Всем пациенткам, госпитализированным с диагнозом тяжелая преэклампсия и/или HELLP-синдром, необходимо до родоразрешения исследовать ЛДГ, гаптоглобин в сыворотке крови и шизоциты в мазке периферической крови, а также определить количество тромбоцитов и уровень креатинина.

Истинные тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром требуют родоразрешения с целью элиминации секретирующегося анти-ангиогенного фактора sFlt-1 плаценты.

Поскольку термин «HELLP-синдром» — собирательное понятие и его причины до конца не выяснены, тактика родоразрешения и интенсивной терапии строится в соответствии с тактикой при тяжелой преэклампсии (родоразрешение). В этом случае диагноз формулируется в соответствии с МКБ Х — «Тромботическая микроангиопатия (HELLP-синдром)».

Принципы и схемы терапии

При развитии клиники HELLP-синдрома в послеродовом периоде необходимо строить тактику интенсивной терапии в зависимости от следующих клинических вариантов:

Вариант 1. У пациентки сохранены: сознание, диурез более 0,5 мл/кг/ч (вне зависимости от цвета мочи), стабильная гемодинамика (или с тенденцией к артериальной гипертензии), отсутствует геморрагический синдром любой локализации.

При лабораторном исследовании выявлены тромбоцитопения, повышены уровни АСТ, АЛТ, ЛДГ, массивного внутрисосудистого гемолиза нет. Плазменные факторы свертывания в норме.

В данном случае, в течение 1–3 суток оценивается динамика клинико-лабораторных

проявлений HELLP-синдрома и при отсутствии отрицательных проявлений интенсивная терапия ограничивается базовой терапией преэклампсии и инфузией кристаллоидов 15–20 мл/кг/сутки. Пациентка получает нутритивную поддержку и активизируется. Проводится тромбопрофилактика НМГ при количестве тромбоцитов более 70000 в мкл.

Вариант 2. Уже с первых часов после родоразрешения развивается клиника острой печеночной недостаточности (тромбоцитопения, рост АСТ, АЛТ, коагулопатия, кровотечение, шок, ОПН, ОРДС и т.д.

), в основе, которой лежит некроз печени (подкапсульная гематома).

Требует проведения комплексной посиндромной интенсивной терапии острой печеночной недостаточности в условиях многопрофильного ЛПУ с возможностью хирургического лечения.

Вариант 3. Развитие массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче, анемия) уже в первые часы осложняется развитием ОПН (по шкалам RIFLE, AKIN, KDIGO) и требует проведения заместительной почечной терапии.

Противопоказано применение магния сульфата и инфузионной терапии. Требует проведения комплексной посиндромной интенсивной терапии ОПН в условиях многопрофильного ЛПУ.

При сохранении или прогрессировании симптомов ТМА (тромбоцитопения и МАГА) в течение 48 часов следует, как один из вероятных диагнозов рассматривать аГУС и проводить соответствующую терапию.

Вариант 4. В исключительных случаях верификации диагноза ТТП в послеродовом периоде на основании сочетания признаков HELLP-синдрома, нарастающей тромбоцитопении, симптомов поражения почек и/или ЦНС со снижением активности ADAMTS-13 менее 10% показана инфузия свежезамороженной плазмы и проведение плазмообмена«.

Вариант 5. Женщинам, перенесшим акушерскую ТМА (преэклампсия, HELLP-синдром), следует устанавливать диагноз аГУС, если после родоразрешения их состояние не улучшается или ухудшается, в короткие сроки (48–72 часов) приводя к формированию

полиорганной недостаточности, что свидетельствует о персистировании ТМА с генерализацией микроангиопатического процесса.

В первую очередь о возможном аГУС следует думать при развитии тяжелого HELLP-синдрома с признаками внепеченочного поражения, особенно если родоразрешение не сопровождается положительной динамикой состояния пациентки, несмотря на лечение в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом лечения) МЗ РФ «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 г. Быстрое нарастание анемии при отсутствии выраженной кровопотери свидетельствует об усилении микроангиопатического гемолиза, что, как правило, сопровождается усугублением тромбоцитопении и стремительным ухудшением функции почек, приводящим к развитию олигурической.

Родильницам с установленным диагнозом аГУС следует назначать патогенетическую терапию, направленную на блокирование С5-компонента системы комплемента, играющего ключевую роль в развитии данного осложнения. Антикомплементарная терапия проводится согласно рекомендациям по лечению аГУС взрослых.

Экулизумаб — рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело класса Ig G к С5 компоненту комплемента. Препарат блокирует расщепление С5, препятствуя образованию мембрано-атакующего комплекса и предотвращая тем самым повреждение эндотелия и, следовательно, прекращая процессы микроциркуляторного тромбообразования.

Применение Экулизумаба приводит к обратному развитию ТМА и/или предупреждает прогрессирование поражения почек. Критериями эффективности терапии Экулизумабом являются прекращение микроангиопатического гемолиза (снижение уровня ЛДГ до нормальных значений) и нормализация числа тромбоцитов, а также улучшение функции почек.

Начальный курс терапии Экулизумабом рассчитан на 5 недель, далее подразумевается переход на цикл поддерживающего лечения.

Индукционный курс: 1 раз в неделю вводят по 900 мг Экулизумаба на протяжении 4-х недель. На пятой неделе дозу увеличивают до 1200 мг.

Поддерживающий этап: каждые 14 (плюс/минус 2 дня) дней вводят по 1200 мг.

В ожидании Экулизумаба родильницы с установленным диагнозом аГУС должны получать в случае необходимости почечную заместительную терапию при наличии ОПН.

Свежезамороженная плазма в больших объемах у пациенток с тяжелой преэклампсией может вызвать перегрузку объемом (TACO-синдром) или развитие иммунного TRALI-синдрома и в отсутствие клинических проявлений коаулопатии и кровотечения противопоказана! Свежезамороженная плазма применяется только при верификации диагноза ТТП.

Ключевые рекомендации

  • Акушерский аГУС ассоциирован с высоким риском материнской и перинатальной смертности, неблагоприятным общим и почечным прогнозом.
  • Подозрение на акушерскую ТМА требует дифференциальной диагностики между аГУС, ТТП, преэклампсией, HELLP-синдромом, КАФС, острой жировой печенью беременных для выбора тактики лечения. Акушерская ТМА — важная причина синдрома полиорганной недостаточности при беременности и после родов.
  • Возможна манифестация акушерского аГУС развернутыми признаками HELLP-синдрома. Напротив, ранний дебют аГУС может привести к развитию преэклампсии.
  • Преэклампсия и HELLP-синдром являются специфическими, ассоциированными с беременностью, формами ТМА. Всем пациенткам, госпитализированным с диагнозом преэклампсия и/или HELLP-синдром, необходимо до родоразрешения исследовать лабораторные маркеры ТМА полном объеме (шизоциты, ЛДГ, гаптоглобин, число тромбоцитов), а также определять уровень креатинина сыворотки.
  • Если у пациентки с установленным диагнозом HELLP-синдром своевременно начатая адекватная терапия не приводит к его регрессу в течение 48–72 часов, следует трансформировать диагноз в аГУС и начинать терапию экулизумабом.
  • Акушерский аГУС — сложный диагноз, и для его постановки и выработки тактики лечения необходим междисциплинарный подход и содружественная работа акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, нефрологов, гематологов

Качушкин Е.Ю.

Бифидо и лактофлора в гинекологии

Для чего нужен приём препаратов содержащих бифидо и лактобактерии в гинекологии? Ответ можно дать коротким предложением: для восстановления микрофлоры полового канала после лечения воспалительных заболеваний и дисбактериоза.

После 40 недель

Можно сказать, что после 40 недель все только начинается, возникают волнения «а почему еще я не родила»? «Что со мной не так»?!

Грудное вскармливание при маммопластике

Последнее время мы все чаще встречаемся с маммопластикой, и ,естествено, все женщины переживают, смогут ли они кормить, придет ли у них молоко, не вредны ли импланты для ребенка (не меняют ли они состав грудного молока)!

Источник: //rd2.ru/articles/treatment/81/

Тромботические микроангиопатии

Тромботическая микроангиопатия

Тромботическая микроангиопатия – клинический синдром, для которого характерны:

  • тромбоцитопения;
  • микроангиопатическая гемолитическая анемия (неиммунная гемолитическая анемия с шистоцитами (фрагментированные эритроциты) в мазке крови);
  • микроваскулярный тромбоз концевых артериол и капилляров с множественной дисфункцией органов.

Морфологически тромботическая микроангиопатия (ТМА) определяется как уплотнение сосудистой стенки с набуханием или отделением эндотелиальных клеток от базальной мембраны и отложением гиалиновых депозитов в субэндотелиальном пространстве, внутрисосудистые тромбоцитарные тромбы и окклюзия сосудов [1].

Повреждение эндотелия сосудов при ТМА индуцирует процесс образования внутрисосудистых тромбоцитарных тромбов мелких сосудов.

Потребление тромбоцитов приводит к развитию тромбоцитопении, сужение просвета сосудов вызывает микроангиопатическую гемолитическую анемию (происходит механическое разрушение эритроцитов), ишемию важнейших органов.

К ТМА относят:

Выделяют также ТМА-ассоциированные синдромы:

  • ДВС-синдром,
  • катастрофический антифосфолипидный синдром,
  • злокачественную гипертензию,
  • преэклампсию/эклампсию.

ТМА может развиваться:

  • при ряде заболеваний/cиндромов (например, при диффузных болезнях соединительной ткани);
  • после приема лекарств (тиенопиридины, хинин, хинидин, цитостатики, ингибиторы кальциневрина, оральные контрацептивы и др.);
  • после трансплантации органов и тканей.

Обязательными элементами заболеваний, относящихся к ТМА и ТМА-ассоциированным синдромам, являются микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

МикроАнгиопатическая Гемолитическая Анемия (МАГА) характеризуется:

  • снижением гемоглобина;
  • шистоцитами в мазке крови;
  • ретикулоцитозом;
  • гипербилирубинемией (за счет непрямой фракции);
  • снижением уровня гаптоглобина;
  • отрицательным прямым антиглобулиновым тестом (или отрицательной пробой Кумбса);
  • повышением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Шистоцитоз (превышение нормального уровня количества шистоцитов) – необходимый диагностический признак тромботической микроангиопатии.

Шистоциты – это фрагменты эритроцитов, выявляемые в мазке крови, в виде:

  • полумесяца, с двумя-тремя острыми выступами,
  • шлема (каски),
  • треугольника,
  • маленького неправильной формы фрагмента, имеющего линию разлома [1].

Международный Совет по Стандартизации в Гематологии (ICSH) разработал рекомендации по идентификации шистоцитов. Было предложено также считать шистоцитами микросфероциты (при наличии в мазке крови шистоцитов другой формы) [2].

Диагностические критерии тромботической тромбоцитопенической пурпуры (диагностическая диада) при отсутствии другой выявленной причины:

  1. Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА),
  2. тромбоцитопения.

Диагностические критерии гемолитико-уремического синдрома (диагностическая триада):

  1. МАГА,
  2. тромбоцитопения,
  3. поражение почек.

Диагностические критерии HELLP-синдрома:

  1. МАГА,
  2. тромбоцитопения 70 ед./л.

Л.Б. Филатов,

  1. Lesesve J.-F., Salignac S., Bordigoni P., Lecompte T., Troussard X. et le Groupe français d’hématologie cellulaire Rôle du biologiste confronté à une recherche de schizocytes. Hématologie 2007; 13(3): 193-204.
    Bain B.J. Interactive haematology imagebank. CD. – Blackwell Science, 1999.
    Bull B.S., Kuhn I.N. The production of schistocytes by fibrin strands (a scanning electron microscope study). Blood 1970; 35(1): 104-11.
  2. Zini G., d'Onofrio G., Briggs C., et al. ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes. Int. J. Lab. Hematol. 2012; 34(2): 107-16.

Статьи по тромботическим микроангиопатиям:

Макрососудистый тромбоз у тяжелых больных с тромботическими микроангиопатиями
Camous L, Veyradier A, Darmon M, Galicier L, Mariotte E, Canet E, Parquet N, Azoulay E

Тромботическая микроангиопатия, связанная с уровнем сиролимуса после аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток с профилактикой РТПХ такролимусом / сиролимусом
Shayani S, Palmer J, Stiller T, Liu X, Thomas SH, Khuu T, Parker PM, Khaled SK, Forman SJ, Nakamura R

Микроангиопатическая гемолитическая анемия, ассоциированная с опухолью: клинические и лабораторные особенности 168 случаев
Lechner K, Obermeier HL

Системные злокачественные новообразования как причина внезапной микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении
George JN

Источник: //www.hematology.ru/general/thromboembolic_microangiopathy/

Тромботические микроангиопатии – лечение в Италии

Тромботическая микроангиопатия

Русский Медицинский Сервер / Лечение в Италии / Центр лечения редких заболеваний в Милане / Тромботические микроангиопатии – лечение в Италии

Тромботическая микроангиопатия – клинический синдром, для которого характерны:

  • тромбоцитопения;
  • микроангиопатическая гемолитическая анемия (неиммунная гемолитическая анемия с шистоцитами (фрагментированные эритроциты) в мазке крови);
  • микроваскулярный тромбоз концевых артериол и капилляров с множественной дисфункцией органов.

Морфологически тромботическая микроангиопатия (ТМА) определяется как уплотнение сосудистой стенки с набуханием или отделением эндотелиальных клеток от базальной мембраны и отложением гиалиновых депозитов в субэндотелиальном пространстве, внутрисосудистые тромбоцитарные тромбы и окклюзия сосудов. 

Повреждение эндотелия сосудов при ТМА индуцирует процесс образования внутрисосудистых тромбоцитарных тромбов мелких сосудов. Потребление тромбоцитов приводит к развитию тромбоцитопении, сужение просвета сосудов вызывает микроангиопатическую гемолитическую анемию (происходит механическое разрушение эритроцитов), ишемию важнейших органов.

К ТМА относят:

  • тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру,
  • гемолитико-уремический синдром,
  • HELLP-синдром (hemolysis [H – гемолиз], elevated liver enzymes [EL – увеличение печеночных ферментов], low platelet count [LP – низкое количество тромбоцитов]), возникающий при беременности.

Выделяют также ТМА-ассоциированные синдромы:

  • ДВС-синдром,
  • катастрофический антифосфолипидный синдром,
  • злокачественную гипертензию,
  • преэклампсию/эклампсию.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура была впервые описана в 1925 г. Е.

Moschowitz у 16 – летней девушки с лихорадкой, гемолитической анемией, петехиальной сыпью, гемипарезом и поражением почек, обусловленным «гиалиновыми тромбами терминальных артериол и капилляров». В 1955 г. С. Gasser и соавт.

опубликовали своё наблюдение тромбоцитопении, Кумбс-отрицательной гемолитической анемии и почечной недостаточности у 5 детей, назвав этот симптомокомплекс “гемолитико-уремический синдром”. 

Термин тромботическая микроангиопатия был введён W.S. Symmers в 1952 г. для замены термина “тромботическая тромбоцитопеническая пурпура”.

Однако сегодня он используется не как название болезни, а для определения особого типа поражения микрососудов (главным образом, артериол и капилляров), представленного отёком и/или отслойкой эндотелиальных клеток от базальной мембраны, расширением субэндотелиального пространства с накоплением в нём рыхлого мембраноподобного материала, образованием внутрисосудистых тромбоцитарных тромбов при отсутствии признаков воспаления сосудистой стенки.

Гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура – наиболее часто встречающиеся формы тромботической микроангиопатии. В основе их разграничения лежат различия в преимущественной локализации микроангиопатического процесса и возрасте больных.

Гемолитико-уремический синдром рассматривается как имеющее инфекционную природу заболевание детей, проявляющееся, главным образом, поражением почек, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура – как своеобразная системная форма тромботической микроангиопатии, развивающаяся у взрослых и протекающая с преимущественным поражением ЦНС.

Однако чёткое дифференцирование этих заболеваний затруднено тем, что развитие гемолитико-уремического синдрома возможно у взрослых пациентов (при этом могут отмечаться неврологические проявления), а у больных тромботической тромбоцитопенической пурпурой описана тяжёлая острая почечная недостаточность. В случаях, когда разграничить гемолитико-уремический синдром и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру трудно, допустимо использование термина ГУС/ТГП.

Причина тромботической микроангиопатии разнообразна. Выделяют инфекционные формы гемолитико-уремического синдрома и не связанные с инфекцией, спорадические.

Большинство случаев инфекционного гемолитико-уремического синдрома (90% у детей и около 50% у взрослых) имеет кишечную продрому – типичный, ассоциированный с диареей или постдиарейный гемолитико-уремический синдром. Наиболее частым возбудителем при этой форме гемолитико-уремического синдрома является Е.

coli, продуцирующая веротоксин (известный ещё и как shiga-подобный токсин за его структурное и функциональное сходство с токсином Shigella dysenteriae I типа, также вызывающей гемолитико-уремический синдром). Почти у 90% пациентов с диареей + гемолитико-уремическим синдромом в экономически развитых странах выделяют Е.

coli серотипа 0157: Н, однако известно ещё не менее 10 серотипов этого возбудителя, ассоциированного с развитием тромботической микроангиопатии. В развивающихся странах наряду с Е. coli возбудителем болезни нередко бывает Shigella dysenteriae I типа.

Лечение тромботической микроангиопатии включает использование свежезамороженной плазмы, целью которого является предотвращение или ограничение внутрисосудистого тромбообразования и тканевого повреждения, и поддерживающей терапии, направленной на устранение или ограничение выраженности основных клинических проявлений. Однако соотношение этих видов лечения при гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре различно.

! Несмотря на то, что многие из описанных в данном разделе болезней считаются неизлечимыми, в Центре лечения редких заболеваний в Милане постоянно ведется поиск новых методов. Благодаря генной терапии удалось добиться выдающихся результатов и полностью излечить некоторые редкие синдромы.

Обратитесь к консультанту на сайте или оставьте заявку – так вы можете узнать, какие методы предлагают итальянские врачи. Возможно, данное заболевание уже научились лечить в Милане.

+7 (925) 50 254 50 – срочное лечение в Италии

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Источник: //www.rusmedserv.com/italy/genetics/microangiopathies/

Тромботическая микроангиопатия

Тромботическая микроангиопатия

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) включает в себя совокупность заболеваний, которые поражают преимущественно мелкие сосуды разных органов.

При этом стенка артериол и капилляров утолщается, отслаиваются клетки эндотелия, появляются трещины, а затем и тромбы. Вследствие таких изменений резко нарушается кровоток в органах-мишенях, что вызывает острую или хроническую недостаточность.

В ТМА включены: тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, HELLP-синдром, развивающийся при беременности.

Тромботическая микроангиопатия

Причины тромботической микроангиопатии

Основанием для развития гемолитико-уремического синдрома (ГУС) служат патологические микробы. В 90% случаев попадание в организм кишечной палочки провоцирует манифестацию болезни.

В недостаточно цивилизованных странах эту патологию также вызывают бактерии дизентерии. Инфекцией можно заразиться при употреблении немытых овощей и фруктов, мяса, некипяченой воды.

Наиболее часто этой формой микроангиопатии страдают дети, а поражает она чаще всего почки.

Тромбоцитопеническую пурпуру (ТПП) относят к самым тяжелым заболеваниям, ассоциированным с патологией капилляров и артериол.

Среди причин развития выделяют мутацию гена, отвечающего за наличие в крови стабильного уровня особого фермента. Его отсутствие создает условия к агрегации (склеивание) тромбоцитов и образованию тромбов.

Часто заболевание встречается у взрослых, а микроангиопатия поражает центральную нервную систему.

HELLP-синдром считается последней стадией формирования полиорганной недостаточности у беременных, что страдают тяжелой формой гестоза и эклампсии.

Среди факторов развития акушеры называют многоплодную беременность, возраст беременной старше 30 лет, тяжелая сопутствующая патология. Возникшая болезнь способствует повреждению эндотелия, падению давления, сгущению крови, а в итоге образованию тромбов.

Печень, почки и клапаны сердца страдают в первую очередь, что приводит к непоправимым последствиям для плода и матери.

Клинические проявления

Картина болезни при ТПП зависит от потери функции пораженного органа. Пурпура может проявиться только один раз или иметь рецидивирующее течение. Начало болезни очень похоже на ОРВИ. Присоединяются лихорадка, различные кровотечения (маточные, носовые). Главными клиническими симптомами выступают:

  • тяжелая энцефалопатия, нарушение акта глотания, дыхания, исчезновение зрения и даже развитие комы;
  • острая сердечная недостаточность, аритмии, одышка, боли в сердце;
  • анемия, общая слабость, бледность;
  • ярко выражена мелкая сыпь, что связано с кровоизлияниями под кожу;
  • высокое артериальное давление.

При гемолитико-уремическом синдроме в первую очередь поражаются почки. ГУС встречается больше у детей младшего возраста, редко у взрослых. Иногда имеет врожденный характер. Кроме этого, в патологическом процессе участвуют органы брюшной полости, нервной системы, глаза. Картину болезни составляют следующие признаки:

  • диарея с примесью крови, что длиться 7 – 14 суток;
  • выраженная слабость, бледность и желтушность кожи;
  • отсутствие мочи на протяжении 1 недели;
  • острая почечная недостаточность, выделение крови с уриной;
  • высокое артериальное давление, вследствие патологии почек;
  • желудочно-кишечные кровотечения, сильные боли в животе;
  • сонливость, судороги, нарушение зрения, речи, а в тяжелых случаях кома.

HELLP-синдром часто наблюдается в последнем периоде беременности. Гормональный дисбаланс вызывает резкое нарастание патологических симптомов. Вначале признаки болезни неспецифичны. Беременные женщины склонны предъявлять такие жалобы:

  • боли в животе, тошнота, рвота, сухость во рту;
  • головная боль;
  • желтушность кожи, наличие мелкой сыпи;
  • отечность нижних конечностей;
  • высокое артериальное давление;
  • отсутствие мочи;
  • судороги, потеря сознания.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Тромботическая микроангиопатия главным образом диагностируется по клиническим проявлениям. Собрав анамнез и осмотрев больного, врач определяется с планом диагностических мероприятий. Иногда, выслушав жалобы, невозможно точно остановиться на том или ином синдроме. В таких случаях следует поставить общий диагноз ГУС/ТПП. При этом нет преобладания конкретной клинической картины.

Из лабораторных методов используются общий анализ крови, где характерна анемия (гемоглобин 70 – 90 г/л), снижение уровня тромбоцитов.

Поражению почек свойственны высокие показатели креатинина, мочевины. Печень реагирует ощутимым увеличением количества билирубина, трансаминаз (ЛДГ), понижением уровня общего белка.

При гемолизе (разрушении) тромбоцитов увеличивается время свертываемости крови.

Тщательный анализ врожденной микроангиопатии требует использования генной инженерии. Изучается кариотип больного, специфические ферменты, отвечающие за свертываемость крови. У беременных при HELLP-синдроме ЛДГ превышает отметку 600 МО/л, тромбоциты на уровне 100*109/л. Но также требуется инструментальная диагностика.

Тромботическая микроангиопатия подлежит УЗИ-исследованию. Ультразвуковое исследование помогает выявить увеличение печени, селезенки, определить жидкость в брюшной полости (асцит). Биопсия почки применяется только в случае ТПП для диагностики с гломерулонефритом (воспалительное заболевание почечных клубочков). МРТ мозга помогают определить степень поражения центральной нервной системы.

Лечение

Тромботическая микроангиопатия купируется с помощью переливания свежезамороженной плазмы. При поражении почек применяется гемодиализ и плазмаферез. Эти методы используются для очищения крови от продуктов распада клеток. При жалобах на диарею, лихорадку, рвоту, повышенное давление, головную боль применяют симптоматическую терапию.

Лечение проводят до полного исчезновения симптомов. Длительность терапии варьируется, определяется лечащим доктором. Обязательно выполняйте все его рпкомендации. Это поможет улучить состояние.

Источник: //kakiebolezni.ru/serdtse-sosudyi-krov/mikroangiopatiya/tromboticheskaya-mikroangiopatiya.html

Неполная тромботическая микроангиопатия как вариант течения атипичного гемолитико-уремического синдрома

Тромботическая микроангиопатия

Атипичный гемолитико-уремический синдром (АГУС) — опосредованная комплементом тромботическая микроангиопатия (ТМА), характеризующаяся классической триадой симптомов — микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА), тромбоцитопенией и острым повреждением почек (ОПП) [1], поскольку именно они являются основной мишенью микротромбообразования.

В основе АГУС лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента вследствие мутации генов, кодирующих синтез белков — регуляторов системы комплемента: фактора комплемента Н (CFH), фактора комплемента I (CFI), фактора комплемента В (C), мембранного кофакторного протеина (MCP) и С3, или выработки аутоантител к фактору Н — основному регуляторному белку альтернативного пути [2]. На микроскопическом уровне при ТМА отмечаются отек эндотелиальных клеток с их отслойкой от базальной мембраны, пролиферация клеток интимы, расширение субэндотелиального пространства с отложением в нем фибрина и образованием тромбов, что приводит к окклюзии просвета сосудов, вызывая развитие ишемии органов и тканей [3].

АГУС относят к редким (орфанным) заболеваниям ввиду того что распространенность его составляет 2—7 случаев на 1 млн населения (детей и взрослых) [4]. Заболевание может развиться в любом возрасте, однако чаще встречается у детей и молодых взрослых [5].

аГУС нередко манифестирует неспецифическими симптомами: общей слабостью, тошнотой, рвотой, снижением аппетита. У большинства пациентов заболевание дебютирует ОПП с быстрым развитием терминальной стадии почечной недостаточности уже в исходе первого эпизода острой ТМА.

У 20% больных наблюдаются экстраренальные повреждения: головного мозга, сердца, легких, в 5% случаев развивается полиорганная недостаточность вследствие генерализованной ТМА [5].

Однако не меньшую опасность представляет скрытое, субклиническое течение болезни с персистированием на протяжении недель или месяцев слабовыраженной анемии, транзиторной тромбоцитопении при сохранной функции почек [6].

Вариабельность клинических проявлений болезни, отсутствие ранних маркеров АГУС и возможности проведения дифференциальной диагностики различных форм ТМА нередко затрудняют своевременную постановку диагноза. В свою очередь поздняя диагностика АГУС и отсутствие специфической терапии являются основными причинами развития необратимого повреждения почек и неблагоприятного прогноза.

Приводим клиническое наблюдение, которое иллюстрирует особенности субклинического течения АГУС и неблагоприятные последствия такой формы заболевания.

Пациент Б., 16 лет. С 2009 г. отмечались анемия (гемоглобин — Hb 110 г/л), увеличение СОЭ (25—34 мм/ч), протеинурия 0,2—0,7 г/л и микрогематурия. В сентябре 2015 г. проведена вакцинация от гриппа, после которой стали беспокоить головные боли, тошнота, рвота. Артериальное давление (АД) не измерял.

При амбулаторном обследовании выявлена протеинурия 5 г/л, эритроцитурия 178 кл/мкл (норма до 1 кл/мкл3), общий белок 59 г/л, креатинин сыворотки крови (СКр) 179 мкмоль/л, уровень Hb составлял 123 г/л, тромбоциты 282 тыс. в 1 мкл. В связи с этим в конце сентября 2015 г. госпитализирован в стационар по месту жительства.

Отмечены появление анемии (Hb 108—103 г/л), число тромбоцитов 178 тыс., нарастание СКр до 316 мкмоль/л, признаки умеренного нефротического синдрома — НС (суточная протеинурия до 3,88 г/сут, общий белок 47 г/л, альбумин 29 г/л). Впервые зарегистрировано повышение АД до 160/100 мм рт.ст.

В течение 4 сут после поступления документировано нарастание СКр до 432 мкмоль/л. Маркеры гепатитов, ВИЧ, системной красной волчанки и ANCA отрицательные. С учетом высокого темпа нарастания СКр диагностирован быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН), назначен преднизолон внутрь (40 мг/сут) и внутривенно в виде «пульсов» (суммарно введено 5000 мг).

Однако самочувствие пациента ухудшалось, отмечено усиление тошноты, рвоты, появление жидкого стула, повышение температуры тела до 37,2 °С. В связи с прогрессированием заболевания направлен в Клинику им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

При поступлении Hb 91—102 г/л, шизоциты в мазке периферической крови, число тромбоцитов 300—236 тыс. в 1 мкл, повышение активности лактатдегидрогеназы до 803 ед/л. Отмечалась артериальная гипертония (АГ), сохранялся НС прежней выраженности, СКр 327 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 27 мл/мин в пробе Реберга.

Предположен ГУС, в связи с чем для уточнения характера поражения почек выполнена биопсия и определена активность ADAMTS-13 в плазме крови, составившая 85% от уровня в контрольной плазме (референсные значения 93—113%), D-димер 2,18 мкг/мл (норма менее 0,5 мкг/мл).

Гистологическое исследование почечного биоптата выявило склерозированные по ишемическому типу клубочки, диффузно-очаговый склероз интерстициальной ткани и атрофию канальцев, занимающие более 50% площади паренхимы, артериолосклероз/гиалиноз.

В единственной обнаруженной в биоптате приносящей артериоле отмечено мукоидное набухание интимы. Иммуногистохимическое исследование выявило лишь очаговое гранулярное свечение фибриногена на гломерулярной базальной мембране (ГБМ).

Полученные результаты свидетельствовали о диффузном гломерулосклерозе и нефросклерозе.

Анализ течения заболевания позволил практически сразу установить диагноз АГУС, основанием для которого послужили дебют после вакцинации от гриппа, признаки МАГА, указание в анамнезе на снижение числа тромбоцитов более чем на 25% от исходного, прогрессирующее поражение почек в отсутствие системных заболеваний.

Результаты морфологического исследования ткани почки не противоречили этому диагнозу: выраженные склеротические изменения клубочков ишемического характера, мукоидное набухание эндотелия приносящей артериолы, признаки артериолосклероза/гиалиноза мелких сосудов у подростка без длительной АГ и отложение фибриногена на ГБМ можно рассматривать как следствие почечной ТМА.

Таким образом, особенностью течения АГУС у данного пациента является длительный субклинический период болезни с персистированием небольшой анемии, минимального мочевого синдрома, неспецифических симптомов (слабость, утомляемость), что не давало оснований задуматься о серьезности их причины и привело к поздней диагностике заболевания.

Другим фактором, способствующим отсроченной верификации диагноза, послужила «неполная» форма ТМА без тромбоцитопении. Количество тромбоцитов оставалось нормальным на всем протяжении болезни, лишь однократно снизившись более чем на 25% от исходного в период развития острого эпизода ТМА, но и тогда превышало нижнюю границу нормы.

Поскольку тромбоцитопения является одним из ключевых симптомов классической триады любой ТМА наряду с МАГА и ОПП, ее отсутствие не только затрудняет диагностику, но, очевидно, может существенно ухудшить прогноз пациента с АГУС в связи с несвоевременным началом патогенетической терапии или ее отсутствием, как это и произошло в представленном наблюдении.

Между тем нормальное число тромбоцитов — нередкая ситуация при первичных ТМА. Хотя истинная распространенность неполной «атромбоцитопенической» ТМА в популяции больных с этим синдромом неизвестна, по данным различных исследований, ее частота варьирует от 13 до 44%.

Так, в раннем ретроспективном анализе особенностей ТМА, включавшем 111 взрослых пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) и ГУС разной этиологии, у 40% больных количество тромбоцитов было нормальным [7].

Тромбоцитопения отсутствовала у 15% пациентов из педиатрической когорты больных АГУС, имевших документированные мутации в генах регуляторных белков комплемента [5]. У 19% пациенток с акушерским АГУС в момент манифестации заболевания число тромбоцитов превышало 150 тыс. в 1 мкл [8].

В смешанной когорте больных с морфологически верифицированной ТМА число тромбоцитов оказалось нормальным в 44% случаев [9]. В исследовании M. Sallee и соавт.

[10], проводивших анализ на 2 больших когортах пациентов АГУС во Франции, установлена высокая частота неполной формы болезни (у 20 (13%) из 150 больных), причем специфических причин для отсутствия тромбоцитопении авторы не обнаружили. Частота выявления мутаций генов альтернативного пути системы комплемента, клиническая картина, ответ на плазмотерапию и почечный прогноз в отсутствие тромбоцитопении были сопоставимы с таковыми при тромбоцитопенической форме АГУС. Однако неполный спектр клинических проявлений, по мнению авторов, является неблагоприятным фактором поздней диагностики и начала терапии АГУС, что делает эту форму наиболее коварной [10]. Пример нашего пациента подтверждает их точку зрения.

Мы полагаем, что для наименования описанного варианта течения АГУС, при котором с самого начала заболевания отсутствует тромбоцитопения, целесообразно также использовать термин «субклиническая ТМА», предложенный нами ранее для характеристики ее у пациента, которому диагноз АГУС был установлен в момент первого острого эпизода, а затем отмечалось лишь медленное, но неуклонное нарастание уровня креатинина в крови в отсутствие гематологических проявлений [11].

Эквивалентом этому понятию, с нашей точки зрения, может служить термин «атромбоцитопеническая тромботическая микроангиопатия», который несколько лет назад предложили S. De Serres и P. Isenring [9].

Среди 50 пациентов с морфологически подтвержденной ТМА при АГУС авторы выделили группу из 10 больных, у которых показанием к биопсии почки стала почечная недостаточность неустановленной этиологии при очевидных гистологических признаках ТМА.

К ним авторы отнесли преимущественное поражение артериол с пролиферацией интимы и/или отек эндотелиальных клеток с отложением фибрина в просвете капилляров и артериол, сморщивание или двуконтурность базальных мембран капилляров клубочка, вторичный мезангиолизис.

Оказалось, что на момент постановки диагноза число пациентов, нуждающихся в диализе, среди «атромбоцитопенических» больных было выше, чем среди больных с низким числом тромбоцитов, а 5-летняя общая и почечная выживаемость были ниже, чем в группе больных с тромбоцитопенией, по-видимому, из-за более поздней диагностики болезни [9]. Мы полагаем, что причиной отсутствия тромбоцитопении у пациентов этой категории является очаговый, мозаичный характер микротромбообразования в сосудистом русле почек. При этом распространенность и выраженность внутрипочечного тромботического процесса недостаточна для появления тромбоцитопении потребления. Однако персистирование ТМА в микроциркуляторном русле почек может приводить к постепенному нарастанию их ишемии, что проявляется синдромом сосудистой нефропатии — неуклонным снижением функции почек, появлением и/или нарастанием выраженности АГ и протеинурии вплоть до формирования НС.

Таким образом, представленное наблюдение демонстрирует неполную атромбоцитопеническую форму ТМА как один из возможных клинических фенотипов АГУС.

При этом субклиническое течение заболевания в отсутствие тромбоцитопении не означает отсутствия его активности, что подтверждается быстрым формированием почечной недостаточности вследствие нарастающего нефросклероза в условиях персистирующей ишемии почек.

Скрытая, атромбоцитопеническая форма АГУС является неблагоприятным прогностическим фактором, поскольку диагноз в подобных случаях нередко устанавливают уже на додиализной стадии поражения почек.

В то же время отсутствие полного спектра гематологических проявлений АГУС в сочетании с прогрессирующей почечной недостаточностью в клинической практике часто ведет к ошибочной диагностике БПГН и необоснованному назначению иммуносупрессивной терапии.

В таких случаях, особенно у молодых пациентов, следует помнить о включении в круг диагностического поиска синдрома ТМА с обязательным исследованием всех лабораторных маркеров МАГА. Проведение биопсии почки больным с установленным микроангиопатическим гемолизом, но без тромбоцитопении, абсолютно необходимо, поскольку служит единственным методом диагностики ТМА, а от своевременно установленного диагноза и безотлагательно начатого лечения зависит на только почечный, но и общий прогноз пациента.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/terapevticheskij-arkhiv/2016/6/1004036602016061077

ТерриторияЗдоровья
Добавить комментарий