Шунтирование крови это

Респираторный дистресс-синдром взрослых, страница 2

Шунтирование крови это

·  длительная ингаляция100% О2;

·  ингаляция горячеговоздуха;

·  ушиб легкого.

2.  Ведущие к вторичномупоражению легочной ткани:

·  сепсис;

·  шок;

·  панкреатит;

·  массивныегемотрансфузии;

·  искусственноекровообращение;

·  жировая эмболия;

·  эмболия околоплоднымиводами;

·  ожоговая болезнь;

·  ДВС-синдром.

Патофизиология РДСВ

Вследствие описанных выше массивных атактем или иным этиологическим фактором растяжимость легких резко снижается, онистановятся жесткими, возникает заметная гиповентиляция и шунтирование крови.

Именно поэтому артериальная гипоксемия при РДСВ не поддается оксигенотерапии даже100% О2.

При респираторном дистресс-синдроме взрослых отмечаемаягипоксемия смешанного происхождения обусловлена как повышением артериовенозногошунтирования крови и регионарной гиповентиляцией, так и нарушением диффузиигазов.

Гипоксемия, вызванная шунтом. Шунтирование крови в легких – одна изнаиболее частых причин артериальной гипоксемии у пациентов с РДСВ. Шунт – эточасть легочного кровотока в невентилируемых участках легких.

Венозная кровь,притекающая к легким и попадающая в шунты, не изменяет свой состав и, вытекаяиз легких, встречается с кровью, которая оттекает от нормально работающихальвеол.

В результате смешивания этих двух потоков образуется артериальнаякровь, напряжение кислорода в которой снижено из-за примеси венозной крови. Поэтомушунтирование крови относят к расстройствам легочного газообмена, объединенным названием«венозная примесь».

При РДСВ массивное шунтирование крови происходит через зоныинтерстициального отека и консолидации альвеолярной ткани, множественныемикроателектазы и участки с локальной обструкцией бронхов.

Еще один вероятный механизм шунтирования -раскрытие артерио-венозных анастомозов в легких, не функционирующих внормальных условиях. Факт существования таких анастомозов доказанэкспериментально, но в целом проблема изучена недостаточно.

Предполагается, чтоэти анастомозы предназначены для сброса части венозной крови при резкомповышении давления в легочной артерии. Степень артериальной гипоксемии напрямуюзависит от объема шунтирования.

Вместе с тем при одинаковом объеме шунтированияSpO2 оказывается меньше у больных санемией, сниженным минутным объемом кровообращения или повышенной потребностьюв кислороде. У таких пациентов ткани усиленно извлекают кислород изартериальной крови. В результате от органов оттекает венозная кровь с резкосниженным содержанием кислорода.

Шунтирование в легких венозной крови саномально низким содержанием кислорода способствует дополнительному уменьшениюсатурации. Поэтому коррекция гипоксемии, обусловленной шунтированием, включаеттакже меры по нормализации системной гемодинамики и ликвидации анемии. Ксожалению, во многих случаях рассчитывать на быстрое устранение шунта неприходится.

Наоборот, прогрессирование РДСВ сопровождается вовлечением в патологическийпроцесс все новых и новых участков легочной ткани, увеличением шунта иуглублением гипоксемии. Чтобы выиграть время, необходимое для коррекциикритических легочных нарушений, применяют оксигенотерапию, которая уменьшает гипоксемиюпри работающих шунтах.

Механизм действия оксигенотерапии пригипоксемии, порожденной шунтом, довольно прост. При дыхании воздухом отнормально функционирующих легочных зон оттекает кровь, гемоглобин которойнасыщен кислородом на 95-98%. У пациентов с утолщенными альвеоло-капиллярнымимембранами из-за диффузионных расстройств этот показатель может быть и ниже.

Использование газовой смеси с повышенной концентрацией кислорода позволяет насытитьоставшиеся 2-6% гемоглобина крови, протекающей по функционирующим альвеолам, атакже увеличить, хоть и незначительно, количество кислорода, растворенного вплазме.

При небольшом объеме шунтирования этого дополнительного количества кислорода,попавшего в кровь, которая оттекает от здоровых легочных зон, достаточно, чтобыподнять сатурацию крови, поступившей из шунтов, до нормального уровня. Понятно,что при массивном шунтировании этот механизм малоэффективен, и гипоксемияостается резистентной к оксигенотерапии.

Считается, что когда в легкихшунтируется до 10% минутного объема крови, гипоксемию можно полностью устранитьингаляцией 30% кислорода. При 30% шунте нормализовать SpO2удается, только применяя чистый кислород.

Если объем шунтирования свыше 50%общего кровотока, гипоксемия резистентна к кислородотерапии, и даже 100%кислородом SpO2 удается увеличить лишь на несколько процентов. Зная механизмдействия оксигенотерапии при шунтировании, нетрудно понять, почему это так.

Гипоксемия при регионарной гиповентиляции.Шунтирование крови влегких происходит при полном прекращении вентиляции снабжаемого кровью участкалегких. Однако часто вентиляция отдельных легочных зон продолжается, ностановится недостаточной для обеспечения в них нормального газообмена.Возникает регионарная гиповентиляция.

В идеальном случае объем вентиляциилегких в целом и каждого легочного региона в частности должен соответствоватьобъему общего и регионарного кровотока. Но даже у здорового человека в легких,наряду с такими «идеальными» регионами, есть области, где вентиляция избыточнапо отношению к кровотоку.

Существуют также регионы, вентиляция которых недостаточнадля полноценной обработки потока венозной крови (зоны с низкимивентиляционно-перфузионными отношениями). От таких областей поступает кровь суменьшенной сатурацией. В норме избыточная сатурация крови в одних регионахэффективно компенсирует нехватку сатурации в других.

Таким образом, формируетсянормальный газовый состав артериальной крови.

Источник: //vunivere.ru/work5312/page2

Шунтирование сосудов — что это за операция?

Шунтирование крови это

При ряде заболеваний, поражающих сосудистое русло, на повреждённом участке нарушается кровообращение. Это состояние развивается в результате выраженного стеноза просвета кровеносных сосудов и со временем приводит к ишемии органов и тканей. Современная медицина предлагает способы борьбы с этим опасным недугом. Один из них – это операция, которая называется шунтирование сосудов.

Шунтирование – что это такое

Один из самых эффективных методов восстановления кровотока имеет чёткое определение.

Шунтирование – это способ оперативного лечения заболеваний, приводящих к стенозу сосудистого просвета и нарушению кровообращения в органных структурах, которые кровоснабжаются за счёт поражённых сосудов.

Его суть заключается в создании дополнительного пути кровотока, который «обходит» повреждённый участок сосудистой сети. Это значит, что хирург использует специальный трансплантат, который называется шунтом. Выделяют постоянное и временное шунтирование сосуда.

Техника проведения операции довольно сложная. Вмешательство проводят две бригады хирургов. Сосуды для шунтирования берут сосудистые хирурги, они же занимаются их подготовкой.

Нейрохирургическая бригада выполняет шунтирование артерий головного мозга, кардиохирурги делают аорто-коронарное шунтирование.

Подобные вмешательства проводят при запущенном кальцинозе сосудистой стенки, облитерирующем эндартериите, атеросклерозе и его осложнениях.

Операции на желудке выполняют бариартрические хирурги. Через руку этих врачей проходят люди, которые не могут самостоятельно распрощаться с избыточным весом. После операции масса тела пациентов быстро нормализуется.

Показания для проведения шунтирования

Для проведения шунтирующих оперативных вмешательств имеются чёткие показания. К ним относятся:

  • атеросклероз (отложение липидов на эндотелии приводит к сужению просвета сосудистого русла);
  • ишемическая болезнь сердца (нарушение кровотока в венечных артериях, кровоснабжающих сердце, становится причиной инфаркта миокарда);
  • нарушение кровотока в сосудах головного мозга (изменение проходимости участков мозговой сосудистой сети вызвано, как правило, их обтурацией кровяным тромбом, оторвавшейся жировой бляшкой или наличием на их стенках липидных наростов);
  • ожирение (люди с избыточной массой тела, как правило, имеют растянутый желудок, а его шунтирование помогает решить эту проблему).

Показания к операции определяет врач-хирург. Для этого он тщательно опрашивает пациента, детализирует все его жалобы, направляет на прохождение полного обследования. В сомнительных случаях решение принимается консилиумом хирургических специалистов.

Виды шунтирования

Шунтирующие операции бывают нескольких видов. Выбор разновидности вмешательства зависит от зоны поражения. Бывают случаи, когда патологический процесс охватывает несколько анатомических областей.

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)

Это метод лечения атеросклеротического поражения венечных артерий. Операция выполняется в запущенных случаях, когда другие способы излечения не приносят желаемого результата.

Цель этого оперативного вмешательства – наложение обходного сосудистого анастомоза между аортой и ишемизированным участком сердечной мышцы.

АКШ имеет чёткие показания, а именно: стеноз венечных сосудов на 70% и более, неизлечимая стенокардия, невозможность выполнения стентирующих операций, постинфарктная ишемия участка сердечной мышцы. Для точного определения показаний к АКШ пациент должен пройти весь комплекс обследований.

➜ Подробнее о шунтировании сердца

За 2-3 дня перед оперативным вмешательством пациент поступает в клинику. В условиях стационара он проходит предоперационную подготовку: прекращает принимать дезагреганты, проходит осмотр анестезиолога. На усмотрение лечащего доктора возможно прохождение дополнительных исследований, сдача недостающих анализов.

Современная медицина владеет двумя способами проведения АКШ. Из открытого доступа – выполняется стернотомия (разрез грудины). После такого вмешательства на груди у больного останется рубец.

Из закрытого доступа (эндоскопический метод) – вмешательство проводится через маленькие проколы грудной клетки. По мере надобности сердце пациента останавливают. Вместо него кровь перекачивает аппарат искусственного кровообращения (АИК). Открытое вмешательство длится от 4 до 7 часов, закрытое не более 2 часов.

Если послеоперационный период протекает без осложнений, пациента выписывают из стационара уже через неделю.

Источник: //holestein.ru/lechenie/shuntirovanie

Аортокоронарное шунтирование сосудов сердца — самая частая кардиооперация

Шунтирование крови это

Операционное шунтирование сосудов сердца обеспечивает приток крови к миокарду, за счет создания анастомозов. Искусственных путей кровоснабжения из донорского материала пациента.

Такой метод позволяет возобновить снабжение сердца кислородом, нарушенное из-за уменьшения просвета коронарных сосудов.

Показания для проведения операции

Аортокоронарное шунтирование сосудов сердца проводится при следующих патологических изменениях:

  • закупорка венечной артерии левого отдела;
  • непроходимость коронарных артерий приближается к 70% или превышает это значение;
  • стеноз более чем двух коронарных артерий, сопровождающийся острыми приступами стенокардии.

Клинические показания:

  • стенокардия третьего и четвертого функционального класса, невосприимчивая к консервативному лечению;
  • коронарный синдром в острой форме с угрозой инфаркта миокарда;
  • инфаркт миокарда в острой форме не позже чем через 6 часов после развития некупирующегося болевого синдрома;
  • не отягощенная болевым синдромом ишемия, установленная в результате суточного контроля АД и ЭКГ по Холтеру;
  • пониженная переносимость нагрузок, установленная в результате проб по тредмил-тесту и велоэргометрии;
  • порок сердца, осложненный ишемией миокарда.

Поводом для назначения АКШ являются ситуации, при которых чрезкожный доступ осуществить невозможно, а ангиопластика и стентирование не приносят результата.

Операция на сердце назначается врачом только после комплексного состояния пациента. При котором устанавливаются: степень поражения органа, хронические болезни, возможные риски и т.д.

Обязательно учитывается состояние больного в момент определения необходимости хирургического вмешательства.

Противопоказания к операции

Препятствием к проведению шунтирования могут стать следующие состояния:

Со стороны сердцаОбщие противопоказания
  • поражение большей части коронарных артерий;
  • снижение функциональности левого желудочка ниже 30% в результате рубцовых изменений;
  • выраженная сердечная недостаточность
  • неудовлетворительное состояние организма из-за сопутствующих заболеваний;
  • хронические заболевания легких;
  • наличие злокачественных опухолей.

Как проводится аортокоронарное шунтирование?

Шунтирование сердца что это такое?

Суть метода заключается в том, что благодаря шунту создается обходной путь, обеспечивающий свободный ток крови от аорты к артерии, минуя закупоренную часть.

Для этой цели используют донорский материал самого пациента: грудная артерия, лучевая артерия или большая подкожная бедренная вена.

Наилучший вариант – грудная артерия, поскольку она минимально подвержена атеросклерозу.

Коронарное шунтирование сосудов сердца может быть одиночным и множественным, исходя из количества непроходимых коронарных сосудов.

ВНИМАНИЕ! Существуют альтернативные способы коррекции состояния закупоренных сосудов. К ним относятся медикаментозная терапия, коронарная ангиопластика и стентирование.

Подготовка к операции шунтирования

Подготовка к операции зависит от срочности ее назначения, т. е. от того плановая она или экстренная). После инфаркта миокарда в экстренном порядке проводят коронарографию, при необходимости расширяя ее до стентирования или коронарного шунтирования.

В этом случае ограничиваются минимальными необходимыми анализами: определением группы крови, факторами свертываемости и ЭКГ в динамике.

Если операция готовится в плановом порядке, то пациента направляют на комплексное обследование:

  • ЭКГ;
  • УЗИ сердца;
  • общий анализ крови и мочи;
  • рентген органов грудной клетки;
  • коронароангиография;
  • маркеры гепатита и ВИЧ;
  • реакция Вассермана;
  • коагулограмма.

Большинство анализов сдаются в амбулаторном порядке. В стационар пациента направляют за неделю до операции.

С этого момента подготовку к операции курируют врачи, также обучая больного специальной технике дыхания, которая пригодится после хирургического вмешательства.

Крайний прием пищи разрешен за день до операции. Употреблять жидкость позднее, чем за день до процедуры также запрещено.

После последнего приема пищи больной принимает последнюю дозу лекарственных препаратов.

Утром перед операцией пациенту ставят очистительную клизму, моют, а также бреют грудь и ту часть тела, откуда будут иссекать трансплантаты для шунтов.

ВНИМАНИЕ! К подготовительному этапу относится также подпись документов.

Ход операции

Операцию проводят под общим наркозом. Длительность процедуры колеблется от 3 до 6 часов.

Это зависит от сложности каждого случая и количества подводимых шунтов.

Доступ к сердцу получают в результате стернотомии —рассечения грудины или посредством мини-разреза в межреберной впадине левой проекции сердца.

После подведения шунтов грудные кости фиксируются металлическими скобами, а ткани сшиваются.

Кровянистые выделения из полости перикарда выводятся через дренажную систему.

Различают три вида аортокоронарного шунтирования:

  1. С подключением пациента к установке искусственного кровообращения АИК и контролируемой остановкой сердца пациента — оперируют на открытом сердце.
  2. Без подключения к аппарату искусственного кровообращения. Этот метод позволяет снизить риски послеоперационных осложнений и сократить время проведения операции. Но при этом технически такая операция на открытом сердце гораздо сложнее.
  3. С помощью мининвазивного доступа — без или подключением к АИК. Метод появился недавно и применяется лишь в некоторых клиниках. Имеет преимущества в виде минимального риска развития осложнений и краткого реабилитационного периода.

Возможные осложнения после шунтирования сосудов

Осложнения при шунтировании сосудов сердца делят на специфические и неспецифические.

К неспецифическим относятся риски, связанные с любой операцией.

К специфическим относятся осложнения такие как:

  • сердечный приступ;
  • воспалительный процесс внешнего листка околосердечной сумки;
  • сбои в работе миокарда и голодание тканей в результате недостаточного снабжения кровью;
  • аритмии различных форм;
  • инфекционные поражения плевры и травмы;
  • инсульт.

Реабилитация в послеоперационный период

Реабилитация проходит в несколько этапов.

Через 10 дней после шунтирования затягивается шов, а через полгода заживает костный каркас грудины.

На первом этапе послеоперационной реабилитации пациент должен придерживаться диеты, регулярно выполнять дыхательную гимнастику.

Чтобы избежать застоя крови в легких, и практиковать умеренные физические — гимнастика в положении лежа и ходьба.

Заниматься лечебной физической гимнастикой и принимать лекарственные средства, прописанные лечащим врачом.

После выписки пациент должен выполнять лечебную физическую гимнастику, чтобы укрепить сердечно-сосудистую систему.

Настоятельно рекомендуется отказаться от вредных привычек — никотина и алкоголя. Исключить из рациона жирное, жареное, острое и соленое.

Ввести в меню овощи и фрукты, кисломолочные продукты, постное мясо и постную рыбу.

При условии соблюдения врачебных предписаний прогнозы после хирургического вмешательства положительны.

Летальные случаи не превышают 5% от общего количества операций.

В среднем, если аортокоронарное шунтирование сосудов прошло успешно, пациенты живут после операции более десяти лет.

Источник: //MedOperacii.com/sosudy-serdce/aortokoronarnoe-shuntirovanie-sosudov-serdca.html

Портосистемное шунтирование – показания. проведение, плюсы, риски

Шунтирование крови это

Портокавальный шунт – это патологическое сосудистое соединение между печеночной портальной веной  и кровеносной системой. Шунтирование, что в переводе означает – ответвление, позволяет создать дополнительный путь и обойти пораженный участок какого-либо сосуда с помощью операционного вмешательства.

Такие аномальные соединения позволяют направить кровь от пищеварительной системы в кровеносное русло, обойдя печёнку, тем самым ограничить жизненно важные функции для поддержания жизни человека.

Позволяет защитить барьерные функции от вредоносных кишечных живых организмов.

Интересный факт! Впервые в 1877 году портосистемное шунтирование проводилось на собаках.

Цель портосистемного шунтирования

Основными задачами данной процедуры является:

  • обеспечить снижение давления, которое выше положенной нормы в системе воротной вены. При этом необходимо сохранить его выше нормальных значений для обеспечения портального подведения и пропускания крови в печень;
  • снизить вероятность развития варикозных вен пищевода;
  • улучшить показатели лечения пациентов.

Что такое портосистемные шунты и чем опасны

Портакавальные шунты бывают врожденными и приобретенными. Могут образоваться впоследствии болезни, полученной на протяжении всей жизни.

Статистика показывает, что в 75% случаев выявляются врожденные.

Врожденные шунты — патологическое переплетение между сосудами печени и капиллярами системы кровообращения пациента.

Чаще все это один из капилляров или большой двойной сосуд, размещенный внутри печёнки или вне ее структуры. Согласно этому местоположению, шунты классифицируют на:

  • внепеченочные — неправильное соединение сосудов воротной нижней полой венами;
  • внутрипеченочные — бывают левосторонние и правосторонние.

Левосторонние шунты называют так, потому что открытый венозный проток сохранился у пациента после рождения.

Правосторонние же могут образоваться и внутри печени, в таком случае специалисты называют это аномальным строением сосудов.

Симптомы:

  • нарушение желудочно-кишечного тракта;
  • нарушение мочеиспускательной системы;
  • расстройство нервной системы;
  • поражение головного мозга;
  • непереносимость лекарственных препаратов;
  • диарея, метеоризм;
  • градиент концентрации в почках;
  • крипторхизм (неопущение яичка в мошонку) – развивается у пациентов с врожденным портосистемным шунтом;
  • резкая потеря веса.

Чем опасна патология шунтов:

  • гипераммониемией;
  • печеночной недостаточностью,
  • атрофией или уменьшением размера печени;
  • появлением бактерий в крови;
  • снижение метаболических активностей в печени;
  • интенсивная потеря массы тела.

Показания

Показаниями являются:

  • острое кровоизлияние пищеварительного тракта, связанное с варикозным расширением вен, которое не поддается другим методом лечения;
  • скопление крови, которая возвращается к сердцу по венам в стенках желудка (портальная гастропия);
  • патологическое состояние, возникающее при тяжелых поражениях печения (гепаторенальный синдром), может проявиться вторичным нарушением функции почек;
  • формирование тромба в одной из вен;
  • скапливаемая жидкость в брюшной области;
  • люди моложе 50 лет;
  • принадлежность группы крови по Чайлду (важный показатель для оценки вероятности кровотечений).

Диагностика

Необходимые методы диагностики перед портосистемным шунтированием:

  • биохимический состав крови;
  • клинический анализ крови;
  • УЗИ печенки, селезенки и поджелудочной железы. Это даст возможность специалистам оценить степень поражения, выявить опухоли и увеличение органов;
  • УЗИ воротной вены, которая позволит получить общую информацию о проходимости и размера воротной вены;
  • МРТ для оценки проходимости воротной вены;
  • компьютерная томография – определит систему воротных и варикозных вен в брюшной полости;
  • допплерография – позволит обнаружить поврежденные сосуды печени и брюшной полости;
  • контрастный рентген – более точный метод, позволяющий заметить типы и количество шунтов, и какого их положение;
  • прямая портография – введение ренгенконтрастного вещества в воротную вену (чрезпеченочный катетер). Последний диагностический метод перед хирургическим вмешательством.

Как делается

За 7 дней до назначенной операции врачи настоятельно рекомендуют пациенту сесть на диету и ограничить себя белковыми продуктами. Это делают для того, чтоб избежать развития энцефалопатии на начальном этапе послеоперационного периода.

За день до операционного вмешательства пациенты дают успокоительные и слабительные препараты, а так же ставят клизму и дают легкий ужин.

Операция проводится под местным наркозом. Накануне анестезиолог должен узнать у пациента рост, вес, чтоб рассчитать дозу наркоза. А так же уточнить, нет ли у больного аллергии на данный препарат, переносил ли он уже какие-либо операции и какими заболеваниям он подвергался.

Это обязательна процедура перед операцией.

Анестезиолог присутствует во время всего операционного периода. Это делается для контроля жизненно-важных функций организма.

Больному устанавливают мочевой катетер и монитор для измерения артериального давления и ритма сердца.

Особенности техники проведения:

  • операционное вмешательство проводится под рентгеновским просвечиванием, при котором картинка объекта видна на светящемся экране;
  • используется ультразвуковое сканирование для контроля доступов к сосудам;
  • проникновение в печеночную вену осуществляется через внутреннюю яремную вену, которая располагается на шее с помощью ультразвукового контроля. После прокола стенки сосудов устанавливается проводник и интродьюсер. Проводник с катетером проводят в нижнюю полую и печеночную вену. После установки катетера в печеночной вене измеряется давление прямым методом, чтобы рассчитать в последующем градиент;
  • применение УЗИ для поиска воротной вены;
  • после того как хирург определил целевую воротную вену, через катетер проводится пункция специальной иглой. Затем через нее устанавливается проводник и проводится контрастирование воротной системы через яремный катетер. Замеряется давление в воротной системе;
  • через функционально – активные эпителиальные клетки (паренхиму) печени по проводнику устанавливается баллон. Его проводят для раздувания, чтоб создался канал в печеночной ткани. После того как баллон извлекли, по проводнику проводится специализированный стент-графт, который предназначается для коррекции просвета сосудов. Представляет собой трубку со встроенным сетчатым каркасом в виде герметичного пластика;
  • хирург соединяет прямым шунтом печеночную и воротную вену, что способствует снижению давления в воротной системе, а также для предупреждения возобновления кровотечения;
  • после проведенной операции медсестры замеряют давление в воротной системе, если все нормально, то все инструменты извлекаются, а пациента перевозят в палату и наблюдают его состояние.

Особенности послеоперационного периода

Спецификой послеоперационного периода является контроль за функционированием шунта. Осуществляется при помощи прямых и косвенных методов визуализации.

Немаловажным косвенным фактором является сокращение диаметра вен в подслизистом слое перехода из пищевода в желудок. Можно с уверенностью сказать, что повторного кровотечения не будет.

Врачи настоятельно рекомендуют пройти гастроскопию — осмотр верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Затем повторно пройти процедуру через 30 дней, если все хорошо, то в следующий раз пройти осмотр через полгода.

Следующим этапом является УЗИ, которое отметит кровоток шунта и определит его скорость. Также оценит диаметр и размер воротной вены.

На УЗИ можно заметить уменьшение скопления свободной жидкости в брюшной полости.

Данная процедура назначается пациенту каждые три месяца.

Через год после операции врачи рекомендуют пройти мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости и оценить венозные фазы и функционирование стента.

Кому противопоказано

Противопоказания:

  • инфекционные заболевания;
  • нарушение функционирования почек и сердца;
  • расстройство нервной системы;
  • аллергия на препараты;
  • наличие кист и злокачественных опухолей;
  • онкологические заболевания;
  • высокий риск кровотечения;
  • полный тромбоз печеночной и воротной вены;

Портокавальное шунтирование – один из эффективных способов спасти жизнь человеку.

Источник: //venaprof.ru/portosistemnoe-shuntirovanie/

ТерриторияЗдоровья
Добавить комментарий