Поперечник сердца

Определение границ относительной тупости сердца

Поперечник сердца

При определении границ относительной тупости сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а).

После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца.

Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца.

Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 —1,5 см выступая за пределы правого края грудины.

Рис. 39. Определение границ относительной тупости сердца:а — предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени);б, в, г — определение соответственно правой, левой и верхней границ;

д — размеры поперечника относительной тупости сердца.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине.

Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку.

В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления.

Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку.

Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой – 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).

Границы относительной тупости сердца могут зависеть от ряда факторов как экстракардиального, так и кардиального характера. Например, у лиц астенического телосложения вследствие низкого стояния диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее «капельное» сердце) и границы относительной тупости его уменьшаются.

Это же наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников в силу обратных причин (более высокое стояние диафрагмы) сердце принимает горизонтальное положение и границы относительной тупости его, особенно левая, увеличиваются. При беременности, метеоризме, асците границы относительной тупости сердца также увеличиваются.

Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда.

Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз — диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны.

Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.

Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты).

При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.

Рис. 40. Нормальная (а), митральная (б) и аортальная (в) конфигурации сердца.

Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше — до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца (рис. 40, а).

Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «митральную конфигурацию» (рис. 40, б). Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия.

При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки» (рис. 40, б). В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца.

При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

Источник: //www.plaintest.com/circulation/percussion/relative

Определение размеров сердца и сосудистого пучка

Поперечник сердца

    • Поперечник сердца: под поперечником сердца понимают сумму перпендикуляров, опущенных от передней срединной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца. У здоровых он равняется 11 – 13 см.
    • Длинник сердца – анатомическая ось сердца, – расстояние от правого сосудисто-сердечного угла, который в норме находится в 3 межреберье у правого края грудины до самой отдаленной точки левого контура или до левой границы относительной тупости сердца на уровне 5 межереберья. У здоровых людей он составляет 13 – 15 см.
    • Высота сердца – расстояние от верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Так как определить его невозможно из-за прилегающей печени и желудка, практически считают, что второй отрезок равен одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9.5 см.
    • Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью. В норме ширина сердца равна 10-10.6 см.
    • Ширина сосудистого пучка определяется во 2 межреберье, в норме 5 – 6 см.

Аускультация сердца.


Выслушивание сердца проводится в 5 классический точках в определенной последовательности: верхушка (митральный клапан), 2 межереберье справа у грудины (аорта), 2 межереберье слева у грудины (легочная артерия), над основанием мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) и в 3 межреберье слева от грудины – точка Боткина (аорта).

В каждой выслушиваемой точке дается характеристика 1 и 2 тонов, их сила, тембр, наличие расщепления или раздвоения тонов, трехчленный ритм, ритм “перепела” и “галопа”. Определяется ритм сердца и число сердечных сокращений. При наличии сердечных шумов определяют их отношение к фазам сердечной деятельности (систолическая, диастолическая), характер, силу и продолжительность шума, место наибольшего звучания, пути распространения или иррадиации. В этих случаях необходимо провести аускультацию в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном (на спине и левом боку), а также после дозированной физической нагрузке, что необходимо для дифференциации органических и функциональных шумов. Если определяется шум терния перикарда, то указать место, где он выслушивается.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.
Проводится осмoтр и пальпация аорты в области яремной вырезки, осмoтр переднее-боковой поверхности шеи: пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен, определяется венный пульс (положительный или отрицательный).

Исследование артериального пульса.
Обычно пульс исследуют на лучевой артерии. Дается подробная характеристика свойств пульса:

    • одинаковость пульса на обеих руках по наполнению и времени появления пульсовых волн (в норме пульс одинаков по этим свойствам, в патологии может быть различным как по наполнению, так и по синхронности)
    • частота у здорового человека в покое составляет от 60 до 90 в минуту, может быть частым и редким;
    • наполнения (среднего наполнения, полный, пустой)
    • напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий)
    • величина (по величине пульс может быть средним, большим и малым)
    • форма (различают быстрый или скачущий пульс и медленный)
    • ритм (правильный и неправильный или нерегулярный, аритмичный), дефицит пульса (различие между частотой сердечных сокращений и числом пульсовых волн за минуту, бывает при аритмиях)
    • характер сосудистой стенки (эластичная и равномерная или уплотненная, четкообразная, извитая)

Так же необходимо исследовать пульс на височной артерии и артериях нижних конечностей (задняя большеберцовая, артерия тыла стопы). Определяют капиллярный пульс (в норме отрицательный).

Измеряют артериальной давление на обеих руках (максимальное и минимальное в мм РТ.ст.), при наличии артериальной гипертензии измеряют артериальное давление на обоих нижних конечностях.

  • Органы пищеварения и брюшной полости

Осмотр полости рта: зубы, десна, язык, углы губ, глотка и миндалины.

Осмoтр живота. Конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный, “лягушачий” – увеличение только в отлогих местах и пр.). Метеоризм, ассиметрия. Участие живота в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие расширенных подкожных вен. Грыжи, расхождение прямых мышц.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско проводится методически, по всей поверхности, с учетом топографических областей:

    • собственно эпигастральная
    • правое подреберье
    • левое подреберье
    • околопупочная
    • правый фланк
    • левый фланк
    • надлобковая
    • правая подвздошная
    • левая подвздошная

Определяется: болезненность и ее локализация, болевые точки, состояние мышц (симтом “мышечной защиты”, симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга. Определить состояние “слабых мест” (пупочное кольцо, белую линию живота и паховые кольца, симптом флюктуации).

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечнкиа и желудка по Образцорву-Стражеско и Василенко.


Исследуют сигмовидную, слепую, поперечно-ободоную (после опеределения большой кривизны желудка методами пальпации, сукуссии, аускультаторной перкуссии и аффрикции), восходящей и нисходящий отделы толстой кишки, определяют болезненность, консистенцию, диаметр, подвижность, урчание.

Пальпация желудка: большой и малой кривизны тела и выходного (пилорического) отдела; определяют контуры, подвижность, плотность, плеск.

Пальпация поджелудочной железы по Грогу.

Перкуссия живота: симптом Менделя, наличие свободной жидкости (асцит).

Аускультация живота: выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.

Исследование печени.
Вначале производят осмотр области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания в этой области, расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияния, сосудистые “звездочки”.

Перкуссияпечени. У здоровых людей верхняя граница печени находится на уровне 5-го ребра, в частности по правой окологрудинной, средне-ключичной и передней подмышечной впадине.

Нижняя границы печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне 7–8 ребер.

Пальпацияпечени.
Производится из правой передней подмышечной, срединно-ключичной и предней срединной линиям, по методу Образцова-Стражеско.

При пальпации нижнего края необходимо дать характеристику: край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный.

При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом “льдинки”.

После пальпации печени и уточнении нижней границы определяют размеры печени по Курлову. Различають три размера:

    1. Первый размер между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии, у здорового человека он равен 9 +\- 1-2 см.
    2. Второй размер печени – расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии, у здорового он равен 8 +\- 1-2 см
    3. Третий размер (косой размер) печени соответствует нижней границе печени по левой реберной дуге. У здорового он равен 7 +\- 1-2 см

Исследование желчного пузыря.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье, нужно установить, нет ли в фазе выдоха выпячивания или фиксации этой области, а также каких-либо других изменений.

Поверхностной пальпацией этой области исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличение желчного пузыря и болезненность, он прощупывается в виде округлого эластичного или более плотного образования.

Симптом Курвуазье, симптом Ортнера.

Исследoвание селезенки.
При осмoтре подреберья в облaсти проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье иногда можно отметить выбухание за счет увеличения этого органа.

Перкуссия селезенки.
Является ориентировочным методом исследования величины органа, определяют длинник и поперечник, длинник селезенки по ходу 10 ребра, поперечник – по перпендикуляру к середине найденного длинника.

Пальпация селезенки проводится при горизонтальном положение больного на спине и, кроме того, на правом боку. Определяют консистенцию прощупываемого края, вырезку, бугристость, болезненность.

После пальпаторного исследования определяют размеры селезнки по Курлову-Кассирскому. Целым числом обозначают край, выходящий из подреберья (в см), в числители – поперечный размер, в знаменателе – длину селезенки.

Средние размеры селезенки у здоровых: длинник от 6 до 8 см, поперечник от 4 до 6 см.

Осмотр области поясницы.
Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяют степень смещения, а также поверхность, консистенцию и болезненность почек.

Определение болевых точек (верхне- и нижне-мочеточниковых). Болезненность при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого). После этого выполняют перкуссию и пальпацию мочевого пузыря.

Аускультацию почечных артерий для выявления стеноза.

  • Исследование нервно-психической системы.
    • Сознание
    • Интеллект нормальный, ослабленный
    • Память
    • Сон
    • Речь и ее расстройства.
    • Двигательная сфера: координация движений, походка, судороги, праличи
    • Рефлексы: реакция зрачков на свет, корнеальные, глоточные
    • Дермографизм
    • Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц
  • Эндокринная система.
    • Величина, консистенция, поверхность щитовидной железы.
    • Наличие глазных симптомов (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага).
    • Выраженность вторичных половых признаков.
    • Изменение головы и конечностей при акромегалии.
    • Особенности ожирения, “стрии”.
    • Пигментация кожных покровов в связи с надпочечниковой недостаточностью

Основной Сопутствующий

Осложнений

Согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

Режим, диета, лечебные назначения согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

Лечение. 1. Режим; 2. Диета; 4. Медикаментозное лечение: 4.1. Этиотропное; 4.2. Патогенетическое ; 4.3. Симптоматическое; 4.4. Общеукрепляющее . 5. Физиотерапия; 6. Лечебная физкультура и массаж; 7. Санаторно-курортное лечение; 8. Оперативное лечение;

9. Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.

При описании лечения описываются, разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения, побочные действия препарата, противопоказания к их применению, выписываются рецепты.
Далее описывают методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению.

Окончательный диагноз и его обоснование

Методика обоснования диагноза.
При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие три этапа диагностического процесса

  1. выписать все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения обследованных органов и систем. Отдельные симптомы должны быть описаны подробно, например, боли с указанием локализации, характера, силы, иррадиации, длительности, влияния патогенетической терапии. Одышка с оценкой интенсивности, времени появления, ее виды. В заключении указать, какие системы поражены.
  2. Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сгруппировать их в синдромы и первичные диагнозы. Например, стенокардия, сердечная недостаточность, холецисит.
  3. свести первичные синдромы в диагнозы, в нозологический диагноз и дать его формулровку с выделением:
    • диагноза основного забоелвания
    • диагноза сопутствующего заболевания
    • диагноза осложнений

При переходе от синдромов к нозологическому диагнозу учитываются жалобы, особенности анамнеза, выявленные синдромы, а также результаты дополнительного исследования (лабораторного, инструментального, рентгенологического и пр.)

Источник: //studopedia.su/2_18265_opredelenie-razmerov-serdtsa-i-sosudistogo-puchka.html

Границы относительной и абсолютной тупости сердца. техника определения. диагностическое значение. размеры сердца. длинник, поперечник сердца, ширина сосудистого пучка в норме и при патологии. диагностическое значение

Поперечник сердца

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла.

Поперечник относительной тупости сердца равен 11—13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.

Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы.

Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье.

Следующий этап исследования – палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука.

Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья.

Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье – это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра.

В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.

Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе.

При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии.

Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам.

В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку.

В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным.

Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта.

Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления.

Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.

Измерение размеров сердца.

По М.Г. Курлову: длинник сердца – это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца – это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В.

Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см – для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией.

Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости.

По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия.

Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа.

В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента.

Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов

Сохранить в соцсетях:

Похожие публикации:

Источник: //krasgmu.net/publ/kardiologija/granicy_otnositelnoj_i_absoljutnoj_tuposti_serdca/37-1-0-874

Лекция № 6. клинические методы исследования сердца

Поперечник сердца

1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение

Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, в норме в V межреберье.

Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.

Абсолютная тупость сердца – область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости.

По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Граница определяется по краю пальца, обращенному к более ясному звуку. Для удобства границу можно отмечать легко смывающимися чернилами. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии.

Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.

Изменение границ сердца происходит при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде.

При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединноключичной линии и вниз (при хронической ишемической болезни сердца, хронической гипертонической болезни, некоторых пороках сердца).

Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е. вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца.

Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда (иногда значительного количества) – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.

Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.

2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии

После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии.

При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется.

При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе.

Пульсация аорты, эпигастральная пульсация, пульсация печени в норме определяться не должны.

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца

Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.

Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые выслушиваются методом аускультации и называются сердечными тонами. Их появление связано с колебанием стенок сосудов, сердечных клапанов, движением тока крови во время сердечных сокращений, с колебаниями стенок миокарда. В норме выслушиваются I и II тоны сердца.

I тон сердца (систолический) состоит из нескольких компонентов. Исходя из этого тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки.

Этот компонент является первым составляющим первого тона, он сливается со следующими компонентами. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков. Во время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердно-желудочковые клапаны.

Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек).

Движение крови под высоким давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющими первый тон.

II тон двухкомпонентный. Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты.

//www.youtube.com/watch?v=FWKC0t4qKgc

Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона.

III тон не является обязательными выслушивается у лиц молодого возраста, а также имеющих недостаточное питание. Он возникает в результате колебания стенок желудочков в их диастолу во время наполнения их кровью.

IV тон возникает непосредственно перед первым тоном. Причиной его появления является колебания стенок желудочков во время их наполнения во время диастолы.

Сила тонов сердца определяется близостью расположения сердечных клапанов относительно передней грудной стенки (поэтому ослабление тонов сердца может быть связано с увеличением толщины передней грудной стенки за счет подкожно-жировой клетчатки).

Кроме этого, ослабление тонов сердца может быть связано с другими причинами, вызывающими нарушение проведения звуковых колебаний на грудную стенку. Это повышение воздушности легких при эмфиземе, интенсивное развитии мышц передней грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс.

У молодых худощавых людей при анемии звучность тонов усиливается. Это также возможно за счет явления резонанса при появлении каверны легкого.

4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение

Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может возникать наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, при утолщении передней стенки грудной клетки.

Сердечные причины ослабления тонов сердца включают в себя миокардиты и дистрофии миокарда. Усиление тонов наблюдается при гипертиреозе, волнении, употреблении большого количества кофе. Ослабление I тона на верхушке свидетельствует о недостаточности митрального и аортального клапана.

Это связано с отсутствием клапанного компонента тона при органическом разрушении клапанов. Сужение устья аорты также может быть причиной ослабления этого тона.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления вмалом круге кровообращения.

Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.

Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра.

Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине.

Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Правила аускультации

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом.

Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины.

Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный.

II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном.

Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан).

Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

Источник: //litra.pro/propedevtika-vnutrennih-boleznej-konspekt-lekcij/yakovleva-a-yu/read/6

ТерриторияЗдоровья
Добавить комментарий