Подключичный катетер осложнения

Предотвращение осложнений при катетеризации центральных вен

Подключичный катетер осложнения

David C.McGee, M.D., Michael K.Gould, M.D.

Подготовил И.Р. Трифонов

В Соединенных Штатах Америки практические врачи выполняют более 5 миллионов катетеризаций центральных вен в год.1 Центральный венозный катетер позволяет измерение гемодинамических показателей, если это невозможно точно сделать неинвазивным методом, и доставку лекарственных и питательных веществ, если это невозможно сделать через периферический катетер.

К сожалению, использование центральных венозных катетеров сопровождается опасными для здоровья и сложно устранимыми тяжелыми осложнениями. Более 15% больных, подвергающихся такой катетеризации имеют осложения.2-4 Механические осложнения наблюдаются в 5-19%случаев5-7, инфекционные – 5-26%, 5,7,9 тромботические – в  2 – 26%.

5 В настоящем обзоре мы приводим методы снижения частоты осложнений у пожилых больных.

Типы катетеров

КАТЕТЕРЫ, ОБРАБОТАННЫЕ АНТИМИКРОБНЫМИ АГЕНТАМИ

Катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра, миноциклином и рифампином – наиболее часто используемые типы антимикробных катетеров. Использование этих типов катетеров показало в ходе клинических рандомизированных исследований снижение число сосудистых инфекционных осложнений, связанных с катетером.

9,10 Использование катетеров, обработанных хлоргексидином и  сульфадиазином серебра, снизило число связанных с катетером инфекционных осложнений с вовлечением кровеносного русла, с 7,6 случаев на 1000 катетер-дней (4,6% катетеризаций) до1,6%  случаев на 1000 катетер-дней (1%)(относительный риск-0,21; 95%-й интервал –от 0,03 до 0,95; p=0,03).

10Анализ соотношения стоимости и эффективности манипуляции показал, что такие катетеры уменьшили стоимость катетеризации до 196$. 11

Использование катетеров, обработанных антимикробными агентами должно рассматриваться во всех случаях, особенно когда установленный риск инфекционных осложнений более 2%, то есть при том пороговом значении, когда катетеры, обработанные в тех случаях, когда катетеры, обработанные хлоргексидином и  сульфадиазином серебра, могут снизить общую стоимость процедуры. 10  Текущие данные свидетельствую, что катетеры, обработанные миноциклином и рифампином, могут в значительно большей степени минимализировать риск инфекций, чем катетеры,  обработанные хлоргексидином и  сульфадиазином серебра.29 Однако, эти свидетельства получены в результате единичных рандомизированных исследований и анализ, сравнивающий соотношения стоимости и эффективности таких катетеров и катетеров, обработанных хлоргексидином и  сульфадиазином серебра, не был выполнен. Тем не менее, могут использоваться и катетеры, обработанные миноциклином и рифампином, и катетеры,  обработанные хлоргексидином и  сульфадиазином серебра.

Существенным опасением является возможное появление в результате применения антимикробных катетеров резистентных микроорганизмов. Поскольку число случаев использования антимикробных растет необходимо продолжающееся изучение. 

ОДНО – ИЛИ МНОГОПРОСВЕТНЫЕ КАТЕТЕРЫ

Число просветов не связано напрямую с числом катетеризационных осложнений. 30-32 

Таким образом, выбор катетера с одним или несколькими просветами должен делаться в соответствии с типом, который обеспечит необходимую доставку медикаментов или питательных веществ.

ВЕНОЗНЫЕ ДОСТУПЫ

Характеристики больных

Существуют множественные подходы к катетеризации яремной, подключичной или бедренной вены.33  Успешная катетеризация или внутренней яремной или подключичной вен зависит в основном от правильного понимания анатомии шеи (Рис.1).

  Внутренняя яремная вена локализована на вершине треугольника, сформированного головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы. Подключичная вена пересекает ключицу несколько медиальнее ее середины.

В случае если тяжело определить ориентиры, используемые при каком-либо виде доступа, должен быть рассмотрен другой доступ для катетеризации.

Все больные должны быть обследованы для выявления факторов, способных препятствовать установке катетера, таких как безуспешные попытки катетеризации в прошлом, необходиомость катетеризации в месте предшествующего хирургического вмешательства, деформация скелета или наличие рубцов.8 В случае, если предвидится сложная катетеризация, соображения безопасности больного требуют, чтобы опытный врач сам выполнял процедуру  или руководил катетеризацией. 

Катетеризация внутренней яремной вены может быть затруднена у тяжелых больных с ожирением, поскольку ориентиры на шее часто скрыты.

Катетеризация подключичной вены должна избегаться у больных с тяжелой гипоксией, поскольку пневмоторакс наиболее часто осложняет такой доступ, и крайне нежелателен для такого больного.

Бедренная катетеризация должна избегаться у больных с сильно загрязненной паховой областью, поскольку при бедренном доступе такие больные имеют риск развития инфекции, связанной с катетером.

В случае если центральный доступ необходим для реанимационных мероприятий при шоке, и особенно тогда, когда яремный и подключичный доступ представляются сложными, должен быть рассмотрен бедренный доступ из-за возможности быстрой катетеризации из этого доступа. После реанимации катетер может быть установлен в наиболее подходящее для этого больного место.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Пункция артерии, гематома и пневмоторакс являются наиболее часто встречающимися механическими осложнениями установки центрального венозного катетера (таблица 2). В целом, катетеризация внутренней яремной вены и подключичной вены сопровождается близким риском механических осложнений.

Подключичная катетеризация чаще осложняется пневмотораксом и гемотораксом, в то время как внутренняя яремная – пункцией артерии. Гематома и пункция артерии часто бывают при бедренной катетеризации.

Поскольку механические осложнения наиболее часты при бедренной катетеризации, внутренний яремный или подключичный доступы должны быть методом выбора при отсутствии противопоказаний.

Однако, частота серьезных механических осложнений (например, пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости или кровотечение требующее переливания крови или операции) при катетеризации из подключичного доступа близко к числу этих осложнения при бедренном доступе.8

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Представляется, что инфекционные осложнения, связанные с катетером, развиваются с помощью различных механизмов: инфекция в месте входа, благодаря миграции возбудителя вдоль по наружной поверхности катетера, загрязнению устья катетера с последующей его внутри просветной колонизации и гематогенным заносом возбудителя.

Рандомизированное исследование установило, что в сравнении с бедренной катетеризацией подключичная катетеризация была связана со значимо  более низким числом инфекционных катетерных осложнений, чем бедренная катетеризация  и тенденцией к более низкому числу инфекционных сосудистых осложнений (1,2 осложнения на 1000 катетер/дней против 4,5 осложнений на 1000 катетер/дней; p=0.07).5

Доступные данные свидетельствуют, что подключичная катетеризация по сравнению с катетеризацией внутренней яремной вены реже приводит к инфекционным катетерным осложнениям, но эти два подхода не сравнивались в рандомизированных исследованиях.9, 12 ,13  Таким образом, выбор подключичного доступа кажется минимализирует риск инфекционных осложнений. 

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Больные, нуждающиеся в центральной венозной катетеризации, имеют высокий риск тромбоза, связанного с катетером.

Использование обычного ультразвукового исследования с цветной доплеровской визуализацией выявило венозный тромбоз у 33% больных в блоках интенсивной терапии34 и приблизительно у 15% из них тромбоз был связан с катетером.

Риск тромбоза, связанного с катетером зависит от используемого венозного доступа. В одном исследовании тромбоз, связанный с катетером,  выявился у 21,5% больных с бедренными катетерами и у 1,9% с подключичными (p

Источник: //www.athero.ru/cateter.htm

Когда ставится катетер подключичной вены

Подключичный катетер осложнения

Катетер подключичный — тонкая трубка, изготовленная из полиэтилена, которая имеет закрытый конец. Прибор оснащен раструбом и 2 боковыми отверстиями. Катетер устанавливается для непрерывного доступа в кровоток пациента. Пункцию чаще всего делают в правую подключичную вену или верхнюю яремную.

Виды подключичных катетеров

Существует 3 типа катетеров:

  1. Нетуннелируемый.
  2. Туннелируемый.
  3. Имплантируемые порт-катетеры.

Первый вид прибора устанавливается напрямую через кожу и стенку вены, фиксируется аппарат в месте его ввода. Специалисты чаще всего устанавливают катетер Квинтона. Устройство применяется для проведения хронического диализа в тех случаях, когда невозможен периферический внутривенный доступ.

Туннелируемый катетер проводится под кожей на 7 см в специально сформированный медицинским работником туннель. Прибор второго типа вводится сначала в периферическую вену, затем направляется в верхнюю полую. Самые распространенные устройства этого вида: Хикман, Биометрикс, Грошонг.

При необходимости длительного лечения имплантируется катетер подключичный, синтез прибора проводится под кожу полностью. Устройства этого вида имеют резервуар, который заполняется необходимым лекарством. Заполненный катетер вшивается под кожу, после чего препарат выделяется в кровоток.

Показания и противопоказания к установке

Катетеризация подключичной вены (КПВ) назначается пациентам при:

  • зондировании полостей сердца;
  • хирургических вмешательствах, которые могут стать причиной кровопотери;
  • парентеральном питании;
  • химиотерапии;
  • восстановлении баланса жидкости в организме;
  • рентгено-контрастных исследованиях сердца;
  • необходимости интенсивной терапии;
  • введении электростимулятора сердца.

Катетеризация проводится при необходимости хирургического вмешательства на открытом сердце с АИК, регулярного измерения центрального венозного давления, многократном взятии проб крови. Инструмент нельзя устанавливать при нарушении свертываемости крови, двустороннем пневмотораксе, травме ключиц, сепсисе, гнойной инфекции в подключичной области.

Правила катетеризации подключичной вены

Катетеры подключичные ставятся через периферическую либо подключичную яремную вену на правой либо левой верхней конечности. Вена выбирается исходя из анатомических особенностей пациента — ее диаметр для взрослого человека должен быть не менее 25 мм и не более 40 мм.

Перед проведением установки катетера пациента укладывают на спину в положение Тренделенбурга. Голова больного должна быть повернута в противоположную сторону от места прокола, руки вытянуты вдоль тела. Кисть свободной верхней конечности кладется под ягодицы ладонью вверх.

Процедура проводится под местной анестезией в условиях полной стерильности. Алгоритм постановки устройства выглядит следующим образом:

  1. Вначале специалист с помощью шприца на 10 мл, в который предварительно набран новокаин, прокалывает кожу и вводит лекарство.
  2. Игла вводится между первым ребром и ключицей на глубину 2-4 см. Во время процедуры поршень шприца вытягивается на себя — эта манипуляция помогает промыть просвет иглы. Если все сделано правильно, то в шприце появится темная венозная кровь.
  3. После появления венозной крови шприц отсоединяется от иглы, для предотвращения закупорки сосудов канюля закрывается пальцем.
  4. Через иглу по направлению к сердцу вводится проводник.
  5. Игла извлекается, отверстие проводника расширяется с помощью скальпеля.
  6. В расширенное отверстие вводится катетер.

Устройство фиксируется узловыми швами, на место прокола накладывается марлевая повязка.

В зависимости от индивидуальных особенностей топографической анатомии пациента медицинский работник может отступить от основных правил установки катетера.

Во время пункции главное — не допустить перемещения устройства во внутреннюю яремную вену. Избежать этого поможет применение ультразвукового аппарата, который позволит наблюдать за проводником устройства в просвете.

Катетеризация порт-систем проводится в операционных блоках с помощью электронно-оптического преобразователя. За 40 минут до процедуры пациенту вводится препарат, который обеспечивает седативный эффект и снижает секрецию дыхательных путей. Для пункции используется специальный комплект предметов, который включает в себя:

  • ножницы Купера;
  • скальпель;
  • туннелер;
  • 2 вида зажимов.

В набор необходимых инструментов также входят анатомический и хирургический пинцеты.

Перед началом операции вводится эндотрахеальный наркоз, затем для предотвращения воздушной эмболии и увеличения диаметра вены пациенту наносится ультразвуковая разметка. После всех манипуляций производится установка порт-системы. Прибор фиксируется лигатурой, что позволяет избежать перегиба системы.

После операции пациенту назначается холод и антибактериальная терапия. Курс приема лекарств — 7 дней, выбор препаратов зависит от общего состояния человека. Кожные швы снимаются спустя 10 дней.

Продолжительность использования и методы ухода (кратко)

Срок службы прибора зависит от метода катетеризации подключичной вены. Если устройство было введено через периферические вены, то стоять оно может не более 2-3 дней. Если нужна длительная терапия, то пациенту ставится имплантационная порт-система, которая может находиться под кожей от нескольких месяцев до года.

Уход за подключичным катетером выполняется ежедневно. Место пункции необходимо регулярно проверять на наличие синяков и/или воспаления. Перед введением лекарств нужно проверять свободный ток крови к устройству. После введения препарата устройство промывается физраствором с добавлением антикоагулянта.

Обработка устройства проводится для предотвращения закупорки, которая возникает из-за осадков лекарств. Вместо физраствора аппарат можно промыть смесью из 0,02 мл гепарина и 1 мл хлорида натрия.

Процедура проводится до и после каждого использования катетера. Для промывания порт-системы используется 0,9% раствор натрия хлорида.

Правила чистки порт-системы такие же, как и для остальных устройств.

Техника извлечения инструмента

Удаление катетера проводится в перевязочных кабинетах без анестезии. Место, из которого будет извлекаться устройство, обрабатывается антисептическим раствором.

Затем пациент делает вдох и в этот момент медицинский работник пальцами одной руки придерживает кожный покров около катетера, а другой достает прибор. После процедуры на 5-7 минут на рану накладывается бинт, смоченный антисептиком.

Пациенту назначается холод и постельный режим на 30 минут. После извлечения катетера его кончик отправляют на бактериологическое исследование.

Возможные осложнения

Во время катетеризации подключичной вены велика вероятность прокола артерии. Проколотое место нужно зажать пальцем и не убирать его с вены в течение 5 минут — это поможет избежать сильной кровопотери.

Катетеризация может привести к возникновению пневмоторакса, воздушной эмболии, нарушению сердечного ритма.

Неправильное проведение пункции нередко вызывает тромбоз полой вены, перфорацию сосудов, флебит, гемоторакс.

Источник: //oVakcine.ru/kapelnitsa/kogda-stavitsya-kateter-podklyuchichnoj-veny

Катетеризация подключичной вены через иглу

Подключичный катетер осложнения

После того, как подключичная вена будет катетеризирована, через ее просвет на глубину 12-15 см вводят катетер. Зафиксировав катетер выше иглы, ее осторожно из просвета вены извлекают. Катетер фиксируют к коже (Рис. 19.26).

Рис. 19.26. Катетеризация подключичной вены через иглу

Возможные осложнения катетеризации подключичной вены:

1. Пункция подключичной артерии. Проявляется появлением в шприце алой пульсирующей струи крови. Иглу извлечь. Место пункции прижать на 10-15 минут или положить груз (мешочек с песком) на 1 час.

2. Развитие гемо- или пневмоторакса при проникновении иглы в плевральную полость с повреждением легкого. Пункция легкого проявляется свободным поступлением воздуха при насасывании поршнем шприца.

Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при деформациях грудной клетки (эмфизематозная), одышке с глубоким дыханием. Пневмоторакс может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после пункции вены.

Из-за опасности развития двухстороннего пневмоторакса целесообразно попытки пункции и катетеризации подключичной вены производить только с одной стороны.

Признаки пневмоторакса:

· появление воздуха в шприце при подтягивании поршня на себя, что должно производиться во время пункции вены;

· ослабление дыхательных шумов при аускультации на стороне пневмоторакса;

· коробочный звук при перкуссии в той половине грудной клетки, где развился пневмоторакс;

· при обзорной рентгенографии грудной клетки легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка;

· появление воздуха в шприце при диагностической пункции плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.

При коллабировании легкого воздухом производят плевральную пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии с оставлением дренажа по Бюлау или подключением активной аспирации.

//www.youtube.com/watch?v=pTtrvPME8A8

Развитие гемоторакса может произойти не только вследствие повреждения иглой верхушки легкого, но и в результате перфорации стенки безымянной вены жестким катетером. Гемоторакс требует плевральной пункции в 7-8 межреберье по заднеподмышечной или лопаточной линии с аспирацией скопившейся крови.

3. Хилоторакс (повреждение грудного лимфатического протока). Для профилактики этого осложнения нужно отдавать предпочтение катетеризации правой подключичной артерии.

4. Гидроторакс, гидромедиастинум. Причина – нераспознанная пункция плевральной полости или средостения с последующим введением в них жидкостей.

Проявляются постепенным ухудшением состояния больного – боль в груди, цианоз, тахикардия, затрудненное дыхание, снижение артериального давления. Инфузию прекратить, произвести рентгенографию грудной клетки.

Жидкость удалить через имеющийся катетер, а из плевральной полости – путем ее пункции.

5. Образование обширных гематом (паравазальных, в средостении, внутрикожных, подкожных). Основными причинами является слу-чайное ранение артерии или плохая свертываемость крови.

Иногда это обусловлено тем, что врач, после попадания в вену, набирает в шприц кровь и вводит ее обратно в вену.

Если срез иглы находится не полностью в просвете вены, то часть крови при обратном ее введении поступит экстравазально и приведет к образованию распространяющейся по фасциальным пространствам гематомы.

6. Воздушная эмболия. Возникает при засасывании воздуха в подключичную вену во время ее пункции или катетеризации, отсутствием герметичности между катетером и системой для переливаний или незамеченным их разъединением.

Клинически проявляется внезапной одышкой, цианозом верхней половины туловища, набуханием шейных вен, резким снижением артериального давления, нередко потерей сознания.

Больного укладывают на левый бок, вводят кардиотропные средства, ИВЛ, при необходимости реанимациооные мероприятия.

Профилактика воздушной эмболии:

· при катетеризации придать больному положения Тренделенбурга – опустить головной конец стола на 15-30 градусов;

· задержка больным дыхания на глубоком вдохе в момент отсоединения шприца от иглы или когда открыт катетер (извлечение проводника, смена пробки);

· во время инфузии следить за герметичностью соединения катетера и системы для переливаний;

· уход за больным (перестилание постели, смена белья и пр.) должен производиться осторожно с концентрацией внимания за состоянием катетера.

7. Сквозной прокол стенки вены, повреждение сердца и его тампонада кровью, внедрение катера в средостение или плевру. Профилактика: овладение техникой катетеризации, не вводить проводник и катетер глубже устья полой вены (уровень сочленения 2 ребра с грудиной), не применять жестких проводников и катетеров.

8. Миграция проводника, катетера или его фрагментов в крупные сосуды и полости сердца. Возникают тяжелые нарушения работы сердца, тромбоэмболия легочной артерии.

Причины миграции катетера:

· быстрое подтягивание на себя глубоко введенного в иглу проводника в результате чего он срезается краем острия иглы с миграцией срезанного фрагмента в полости сердца;

· случайное срезание катетера ножницами и его ускальзывание в вену при удалении фиксирующей к коже лигатуры;

· недостаточно прочная фиксация катетера к коже.

ВНИМАНИЕ!

Извлекать проводник из иглы НЕЛЬЗЯ. При необходимости следует извлечь иглу вместе с проводником.

Иногда по находящемуся в вене проводнику провести катетер в сосуд не удается из-за сопротивления мягких тканей и реберно-ключичной связки. В этих случаях катетер следует извлечь и повторить пункцию и катетеризацию подключичной вены. Недопустимо иглой по проводнику бужировать пункционное отверстие. Это создает угрозу срезания проводника бужирующей иглой.

Место расположения мигрировавшего проводника или катетера уставить сложно. Нередко требуется ревизия подключичной, верхней полой вены или правых отделов сердца, иногда с использованием аппарата искусственного кровообращения.

9. Тромбирование катетера. Причиной является недостаточная гепаринизация катетера. Это приводит к попаданию крови в просвет катетера с последующим ее свертыванием. Проявляется непроходимостью катетера. Необходимо катетер извлечь и, при необходимости, катетеризировать подключичную вену с другой стороны.

ВНИМАНИЕ!!!

Недопустимо прочищать или промывать под давлением просвет тромбированного катетера. Это грозит опасностью развития тромбоэмболии легочной артерии, инфарктпневмонии, инфаркта миокарда.

Профилактика этого осложнения заключается в заполнении катетера гепарином после инфузии и в перерыве между ними. Если перерывы между инфузиями длительные, то следует пересмотреть вопрос о целесообразности катетеризации центральной вены, отдав предпочтение вливаниям в периферические вены.

10. Тромбоэмболия легочной артерии. Развивается у больных с повышенной свертываемостью крови. Для профилактики необходимо введение антикоагулянтов и средств улучшающих реологические свойства крови.

11. «Катетерный сепсис». Является следствием плохого ухода за катетером или длительным стоянием его в вене. Необходима ежедневная обработка кожи антисептиком вокруг катетера.

12. Тромбоз подключичной вены. Проявляется «синдромом верхней полой вены» – отек шеи и лица, верхних конечностей. Требуется проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии.

Предыдущая80818283848586878889909192939495Следующая

Дата добавления: 2016-12-08; просмотров: 2820; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/8-81439.html

Возможные осложнения

Подключичный катетер осложнения

  1. Ранение подключичной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.

  2. Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен.

    Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено.

    Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера.

    Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений.

    Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции.

    Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).

  3. При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия, а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии.

    Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено.

    Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала.

    Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.

  4. Эмболия проводником и катетером. Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника.

    Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя.

    При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.

  5. Воздушная эмболия. В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным.

    Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

  6. Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях.

    Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля.

    Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице на 10-15 градусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется.

    Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.

  7. Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.

  8. Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены. Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры.

    Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене.

    При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.

  9. Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.

  10. Непроходимость катетера. Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить.

    Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены.

    В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца.

    В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).

  11. Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.

Источник: //studfile.net/preview/1857978/page:7/

Основные осложнения при применении периферических катетеров – тромбофлебиты и флебиты

Подключичный катетер осложнения

Предыдущая12345678910Следующая

Частота развития осложнений зависит от:

• длительности стояния катетера, при правильном уходе за катетером, при нахождении катетера в вене 12-24 ч тромбофлебиты развиваются у 3%, 24-48 ч у 17%, свыше 48 ч – 36% и более.

Периферический катетер не должен находится в вене более 12 ч, если необходима инфузия более этого срока, то нужно ставить катетер в центральную вену. • от соблюдения правил асептики-антисептики, нужно помнить, что постановка катетера это малая хирургическая операция.

• от сбалансированности инфузионных программ, т.к. р-ры имеют различные рН, осмолярность и т.д.

Условия ухода за катетером:

1. Минимум 2 раза в сутки место входа обрабатывается йодом или его препаратом, потом спиртом. Можно использовать любую мазь с антибиотиком (левомицетиновую, эритромициновую). 2.

Катетер должен быть закрыт асептической повязкой. 3. Введение 2-3 мл 1% лидокаина в\в перед постановкой катетера и инфузией раздражающих р-ров

4. Промывание катетера р-ром гепарина (5000 ед.

на 1 л физ. р-ра) каждые 4-6 ч.

Показания к катетеризации магистральных сосудов:

Абсолютные:

• Длительная инфузионно-трансфузионная терапия (более 12 ч) • Необходимость в информации о центральной гемодинамике и физико-химических свойствах крови • Гиповолемия любой этиологии • Необходимость в длительном парентеральном питании • Постановка ЭКС • ОСН любой этиологии

• Проведение специальных рентгеноконтрастных и радиологических исследований

Относительные показания:
необходимость проведения экстракорпоральных методов детоксикации; в/в АБ терапия.

Катетеризация ЦВ – хирургическая операция, в истории болезни необходимо обязательно отразить показания, метод катетеризации, путь постановки катетера (например: в связи с необходимостью проведения длительной инфузионной терапии произведена катетеризация верхней полой вены по методу Сельдингера путем пункции подключичной вены).

Противопоказания к катетеризации центральнх вен:

1. Воспалительный процесс в предполагаемом месте пункции, но возможна постановка катетера в другом месте. 2. Гиперкоагуляция 3. Гипокоагуляция

4. Синдром верхней полой вены – является абсолютным противопоказанием.

5. Болезнь Педжета-Шретера – тромбоз глубоких вен верхней конечности (подключичной, подмышечной и т.д.).

Необходимый набор инструментов для катетеризации ЦВ:

1. Набор катетеров. Катетеры д\б эластичными, прочными, термостойкими, поверхность гладкая, несмачиваемая, материал совместим с биологическими тканями. 2. Игла, длина ее 10-15 см, внутренний диаметр не более 1,5-2 мм у взрослых (искл. – игла для постановки ЭКС и введения внутрисердечных зондов).

У детей 5-10 лет диаметр иглы 0,8-1,2 мм, до 3 лет – 1 мм. Угол среза иглы 35-40 гр. Канюля д\б с маркировкой направления угла среза и герметично соединяться со шприцом. 3. Шприц 10 мл с в\м иглой 4. материал для фиксации катетера (лейкопластырь, зажим с иглой и шелком)

5.

Заглушка или обтуратор, асептические повязки, растворы и т.д.

Подключичная вена фиксирована между ключицей и 1-м ребром, диаметр 11-26 мм, иногда их несколько.

Для пункции используются 2 доступа: надключичный и подключичный.
Положение больного на спине, руку на стороне пункции целесообразно привести и супинировать, у детей и гиперстеников – подложить валик под лопатки. Обезболивание местное (кроме детей, у них под наркозом).

Существует несколько точек пункции:

• т. Эубаньяка, находится на границе внутренней и средней трети ключицы на 1 см ниже ее. • т. Вильсона, на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии

• т. Джонсона, на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины

Иглу необходимо продвигать м-ду ключицей и 1-м ребром по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения. Появление тока крови свидетельствует о пункции вены. Далее продвигают проводник, направление продвижения – только вперед, т.к. при подтягивании проводника назад кончик иглы может срезать его.

Внутренний участок катетера у взрослого составляет 10-12 см. После того, как по проводнику введен катетер, необходимо проверить обратный ток крови. После закрепления катетера так же надо провести аспирацию.

Катетер должен находится у места впадения верхней полой вены в предсердие (на уровне 2-го межреберья по краю грудины).

Осложнения при катетеризации ЦВ делятся на:

1. Осложнения, связанные с венепункцией:

• пункция подключичной или безымянной артерии, об этом свидетельствует появление алой крови под давлением, останавливается кровотечение практически всегда самостоятельно. Лечение – на 5-7 мин. придавить место пункции

• Развитие пневмоторакса, в основном при неправильной технике. М-ды профилактики: аускультация легких перед пункцией и в дальнейшем в процессе лечения. При малейшем подозрении необходим немедленный рентген-контроль. Иногда клиника развивается спустя некоторое время после пункции.

• Воздушная эмболия, составляет около 5% всех осложнений, особенно у больных с гиповолемией. Происходит при отсоединении шприца от иглы.

Меры профилактики – положение Тределенбурга (для повышения ЦВД, но эффективность мала); задержка дыхания на выдохе, натуживание во время выдоха. Единственный реальный вариант профилактики – использование V-образных игл.

Если эмболия произошла, то хороший лечебный эффект дает ГБО, больного необходимо положить на левый бок.

• При левосторонней пункции возможно повреждение грудного лимфатического протока, катетеризация его. Иногда распознать осложнение достаточно тяжело, т.к. в лимфе при пункции большая примесь крови.

• Повреждение плечевого сплетения, при этом появляются боли в зоне иннервации.

2. Осложнения, связанные с неправильным положением катетера:

• При длинном катетере возможно нахождение кончика катетера в правом желудочке или кончик задевает клапанное кольцо. При инфузии холодных растворов могут возникать аритмии.

• Перфорация стенки вены, предсердия. При этом осложнении возникают кровотечение, возможна тампонада сердца, что проявляется набуханием шейных вен, на ЭКГ – снижение вольтажа. Лечение – пункция перикарда.

• паравазальное введение жидкости, гидроторакс.

3. Осложнения, возникающие при длительном нахождении катетера в вене:

• Тромбоз подключичной вены, флебит с тромбозом. Возникает у 0-80% больных по различным данным. Развитие зависит от длительности стояния катетера, тяжести состояния пациента. Клиники чаще всего нет. При правильном уходе катетер может находиться 5-7 дней. При подозрении на тромбоз катетер немедленно удаляют.

• Нарушение проходимости катетера в связи с образованием тромбов. Если возникло – катетер удаляют без попыток смены катетера по введенному проводнику. Способствуют – повышенная свертываемость крови, повышение давления в малом круге (заб. ССС, легких, ХПН).

Профилактика – сбалансированность инфузионных программ по рН, температуре, учет осмолярности, вязкости, правильное использование программ для парентерального питания, 4 раза в сутки промывание р-ром гепарина.

В просвете вены существуют низко- и высокотромбогенные зоны, кончик катетера должен находиться в низкотромбогенной зоне – это место перехода подключичной вены в плечеголовную, полую вены. Катетер должен всегда находиться по току крови.

• Инфекционные осложнения, связаны с длительностью нахождения катетера, плохим уходом (2 раза в день место входа должно обрабатываться антисептиками). При появлении признаков воспаления катетер нужно удалить.

Таким образом, осложнения многообразны, но очень велика ценность метода, кроме того, тромбофлебит развивается гораздо реже, чем при катетеризации периферической вены.

Катетеризация бедренной вены.

Бедренная вена входит в состав нервно-сосудистого пучка, снаружи внутрь которого располагаются нерв, артерия, вена. Точка вкола – 1-2 см ниже пупартовой связки на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии.

При этом можно ощутить 2 провала – при проколе фасции и вены. Особенности техники пункции – из-за смещаемости вены пунктируют острой иглой, чаше попадают на выходе, пунктируют специальной иглой с ограничителем.

Показания к пункции – такие же.

Существуют специальные доступы для лечения патологии для повышения концентрации лек. в-в в очаге:

Портальный катетер и катетеризация нижней полой вены. Используется при желтухах, панкреатите, холангите. Чаще катетер ставят при операции, можно через пупочную вену.

Катетеризация артерий – через бедренную артерию катетеризируют аорту. Из периферических артерий наиболее целесообразно катетеризировать лучевую артерию, т.к. за счет развития коллатералей это наименее опасно в плане нарушения кровообращения.

Катетеризация бедренной артерии – опасная процедура. Небольшие гематомы часты (30-50%), особенно при несоответствии диаметра катетера и иглы, при недостаточном гемостазе. Возможны инфекционные осложнения, сдавление сосудисто-нервного пучка.

При пункции плечевой артерии возможны гематомы с нарушением функции конечности. М\б ишемия, обусловленная спазмом или тромбозом, поэтому для профилактики спазма обязательно использование местных анестетиков.

Если спазм произошел, то катетер удаляют, но перед удалением вводят 1-2 мл лидокаина или новокаина, можно провести блокаду нервно-мышечного сплетения.

Причины возникновения тромбозов: несоответствие диаметра артерии и катетера. У женщин тромбозы возникают чаще (т.к.

сосуды уже), поэтому нельзя допускать длинный внутрисосудистый участок катетера (не более 2-3 см в сосуде).

Образование начинается в месте пункции, вероятность его резко повышается при отслойке интимы и вазоспазме, а так же зависит от длительности стояния катетера.

Лечение: при окклюзии бедренной артерии немедленная операция, при подозрении – немедленная ангиография. При тромбозе плечевой артерии операция м\б отсрочена из-за хорошего развития коллатералей, лучевой артерии – чаше всего протекает бессимптомно (при адекватном кровотоке по локтевой).
Все артерии, как правило, реканализируются, длительность 4-20 дней, в среднем 2 нед.

Запрещено вводить в артерию: барбитураты, опиатные анальгетики и агонисты антагонисты опиатных рецепторов, фенотиазины. Это может привести к гангрене конечности. Редко возникающие осложнения – воздушная эмболия и эмболия сосудов головного мозга. Частота инфекционных осложнений очень низкая.

Осложнения при пункции подключичной вены у детей.

1. Осложнения, связанные с неправильной техникой катетеризации:

а) условно опасные:

• пункция артерии, кровотечение, гематома • пункция щитовидной железы • пункция лимфатического протока, лимфоузла

• травма плечевого сплетения

б) опасные:

• прокол плевры, пневмо- и гемоторакс
• пункция трахеи, эмфизема шеи, средостения

в) особо опасные:

• отрыв участка катетера
• воздушная эмболия

2. Осложнения, связанные с неправильным уходом:

а) условно опасные:

• плохая фиксация и удаление катетера • паравенозное введение жидкости и сдавление вены

• тромбоз катетера

б) опасные:

• несоблюдение асептики и антисептики • катетер в плевральной полости

• травматизация тканей катетером

в) особо опасные:

• миграция катетера в сердце при плохом прикреплении, гемоперикард, тампонада. • тромбозы и тромбоэмболии, воздушная эмболия

• сепсис и септицемия

Примечание (Добавил: UsefulNurse)

Предыдущая12345678910Следующая .

Источник: //mylektsii.ru/5-94887.html

II. 4. Осложнения и их профилактика при катетеризациях центральных вен

Подключичный катетер осложнения

Пункционная катетеризация центральных вен не является абсолютно безопасной. Так, по данным публикаций, частота различных осложнений при пункционной катетеризации верхней полой вены через подключич­ную колеблется от 2,7% до 8,1%.

Проблема осложнений при катетеризации центральных вен крайне значима. Эта проблема была центральной на 7 Европейском Конгрессе по интенсивной терапии и прежде всего такие ее вопросы как кате-тер-ассоциированный сепсис и катетер-связанный тромбоз вен.

1) Попадание при пункции вены в артерию (в подключичную при пункции подключичной вены, в общую сонную при пункции внутренней яремной вены, в бедренную артерию при пункции бедренной вены).

Повреждение артерий является главной причиной образования распространенных гематом в зонах пункции, а также — осложнений пункционной катетеризации верхней полой вены гемотораксом (при одновременном повреждении купола плевры) и кровоизлиянием в средостение.

Осложнение распознается по поступлению в шприц алой крови под давлением, пульсации вытекающей струи крови.

В случае этого осложнения иглу следует извлечь и место пункции прижать. При пункции подключичной артерии это не позволяет эф­фективно прижать место ее повреждения, но уменьшает образование гематом.

2). Повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

При пункции подключичной вены как над, так и подключичным доступом в одном-четырех процентах случаев происходит ранение иглой верхушки легкого с развитием пневмоторакса.

В случае поздней диагностики объем легкого и давление в плевраль­ной полости нарастают и возникает напряженный пневмоторакс, при­водящий к выраженной гиповентиляции, гипоксемии, нестабильности гемодинамики.

Очевидно, что пневмоторакс должен быть диагносцирован и уст­ранен на ранней стадии его возникновения.

Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки (эмфизематозной и др.), при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен.

Пункция легкого распознается по свободному поступлению в шприц воздуха при насасывании поршнем. Иногда осложнение остается не­распознанным и проявляется пневмотораксом и подкожной эмфиземой, развивающимися после пункционной чрескожной катетеризации верхней полой вены. Иногда ошибочная пункция легкого не приводит к пнев­мотораксу и эмфиземе.

Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема могут развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции.

Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо акцентированно исключить наличие пневмоторакса и эмфиземы не толь­ко сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, серийный рентгенконтроль и др.).

Опасности развития тяжелого двухстороннего пневмоторакса по­буждают считать, что попытки пункции и катетеризации подключичной вены должны производиться только с одной стороны.

Признаки пневмоторакса

1. Появление воздуха в шприце с раствором при проведении аспи-рационной пробы в процессе пункции вены.

2. Ослабление дыхательных шумов на стороне развития пневмото­ракса.

3. Коробочный звук при перкуссии на стороне поврежденного легкого.

4. Рентгенография – легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка. При напряженном пневмотораксе -смещение тени средостения в сторону здорового легкого.

5.Аспирация воздуха при пробной пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии шприцем с жидко­стью подтверждает диагноз.

Лечение.

1. Пневмоторакс требует пункции либо дренирования плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии или в 5-ом межреберье по среднеподмышечной линии. Рис. 14.

При использовании первой точки больному следует придать поло­жение Фавлера.

2. При незначительном пневмотораксе (до 0.25 процента объема плевральной полости) возможна одномоментная эвакуация воздуха через иглу или канюлю 16-18G , присоединенной к аспирационной системе с разрежением 15—20 см водного столба. Визуализация выхода воздуха обеспечивается созданием подводного дренажа. Рис. 15

Некоторые варианты подводного дренажа представлены на Рис. 16, 17. Выпускаются так же простые системы, позволяющие создавать необходимое безопасное разряжение при отсасывании содержимого плевральной полости, а так же собирать и измерять объем эксудата. Рис. 18.

3. Если при динамическом физикально-рентгенологическом конт­роле обнаруживается рецидив пневмоторакса, следует выполнить дре­нирование плевральной полости.

Обязательна активная аспирация с разряжением 15—20 см. водного столба и подводный дренаж для контроля эвакуации воздуха.



Источник: //infopedia.su/9x111e0.html

ТерриторияЗдоровья
Добавить комментарий