На экг q3 s1

Основные клинические синдромы при тромбоэмболии легочной артерии

На экг q3 s1

Кардиальныйсиндром:

—остраянедостаточность кровообращения;

—обструктивныйшок (20–58 %);

—синдромострого легочного сердца;

—подобнаястенокардии боль;

—тахикардия.

Легочно-плевральныйсиндром:

—одышка;

—кашель;

—кровохарканье;

—гипертермия.

Церебральныйсиндром:

—потерясознания;

—судороги.

Почечныйсиндром:

—олигоанурия.

Абдоминальныйсиндром:

—больв правом подреберье.

Клиническаясимптоматика ТЭЛА имеет огромныйполиморфизм, проявления ее многогранныи могут имитировать патологию различныхорганов и систем.

При этом основныеклинические симптомы ТЭЛА, такие какболь в грудной клетке и кровохарканье,встречаются не так уж и часто.

Наиболеераспространенные симптомы ТЭЛА — одышкаи тахипноэ — могут сопровождать множествосамых распространенных заболеваний,таких как пневмония, сердечнаянедостаточность, плеврит, опухоль легкихили просто паническое состояние и многиедругие.

Диагностика тэла

Клиническуюкартину можно подкрепить инструментальнымиисследованиями,первое из них — электрокардиография(ЭКГ).

Изменения ЭКГ неспецифичны убольшинства больных (75–80 %), классическиепризнаки — S1 Q3 T3 (синдром McGinn — White),блокада ПНПГ (полная, неполная), P —pulmonale, правограмма, элевация ST (III, aVF, aVRи V1 — V3). Ниже (рис. 5, табл. 5) представленачастота встречаемости ЭКГ-критериевТЭЛА.

Рентгенографияорганов грудной клеткиимеет свои диагностические возможности.

Критериями ТЭЛА по рентгенограммеявляются расширение правой границысердца, выбухание легочного конуса полевому контуру сердечной тени, расширениетени верхней полой вены, высокое ималоподвижное стояние купола диафрагмы,инфильтраты легочной ткани (клиновиднаятень), дисковидные ателектазы, обеднениелегочного рисунка (симптом Вестермарка).

Частота появления рентгенологическихпризнаков достаточно низкая и составляетот 2 % (симптом Вестермарка) до максимальных37,5 % (инфаркт, пневмония при эмболизациимелких ветвей легочной артерии). Внастоящее время в рекомендациях иалгоритмах диагностики ТЭЛА рентгенографияотсутствует.

Следующимдостаточно информативным и доступнымнеинвазивным методом обследованияявляется проведение эхокардиографии(ЭхоКГ).По данным ЭхоКГ можно с высокой точностьюпредполагать или отрицать наличие ТЭЛА.ЭхоКГ-обследование имеет множестводостаточно специфичных симптомовдиагностики ТЭЛА.

В пользу присутствияТЭЛА свидетельствуют: расширение правыхотделов сердца, выбухание межжелудочковойперегородки в сторону левых отделов,парадоксальное движение межжелудочковойперегородки в диастолу, непосредственнаялокация тромба в легочной артерии,выраженная регургитация на трикуспидальномклапане, признак 60/60.

Признакиперегрузки ПЖ:

1)тромб в правых отделах сердца;

2)диаметр ПЖ > 30 мм (парастернальнаяпозиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;

3)систолическое сглаживание МЖП;

4)время ускорения (АссТ) < 90 мс или градиентдавления недостаточности трехстворчатогоклапана > 30 мм рт.ст. при отсутствиигипертрофии ЛЖ.

Наиболеечасто используемым методом диагностикиТЭЛА является компьютернаятомография с контрастированием легочныхартерий.

В настоящее время спиральная компьютернаятомография с контрастированием — этостандарт неинвазивной диагностики ТЭЛАввиду простоты проведения и высокойчувствительности и специфичности.

Однодетекторная спиральная компьютернаятомография имеет чувствительность 70 %и специфичность 90 %, а мультидетекторнаяспиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность96 %.

Вентиляционно-перфузионнаясцинтиграфия легких при ТЭЛА — ещеодин точный метод исключения даннойпатологии. При внутривенном введениимикросфер альбумина, меченных 99mTc, ивдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTcопределяется дефект перфузии и проводитсясравнение с наличием дефекта вентиляции.

Интерпретация результатов: отсутствиеТЭЛА (норма), низкая, средняя и высокаявероятность ТЭЛА. При этом нормальныйрезультат полностью исключает развитиеТЭЛА, недиагностические данныевентиляционно-перфузионной сцинтиграфиилегких; низкая клиническая вероятностьтакже исключает возможность развитияТЭЛА.

Позитивныйрезультат вентиляционно-перфузионнойсцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА,однако требует дополнительных методовисследования при низкой клиническойвероятности.

Лабораторныеметоды исследования,используемые в диагностике ТЭЛА,ограничиваются определением уровняD-димера и в целях стратификации рискатяжести течения — определением тропонинаи proBNP.

У большинства больных с венознымтромбозом наблюдается эндогенныйфибринолиз, который вызывает разрушениеопределенного количества фибрина собразованием продукта распада перекрестносвязанного фибрина — D-димера.

Увеличениеконцентрации D-димера более 500 мкг/лсвидетельствует о спонтанной активациифибринолитической системы крови в ответна тромбообразование в венозной системе.

Чувствительность уровня D-димерасоставляет 96–99 %, отрицательнаяпредсказательная ценность близка кидеалу — 99,6 % и спе­цифичность — около50 %. Повышение уровня D-димера возможнотакже при остром инфаркте миокарда,септическом состоянии, при оперативномвмешательстве, злокачественномновообразовании и системных заболеваниях.

Золотымстандартом диагностики ТЭЛА,безусловно, является катетеризацияправых отделов сердца с проведениемпрямого измерения давления в полостяхсердца и легочной артерии и контрастированиемвсего бассейна легочной артерии —ангиопульмонографией. При проведенииангиопульмонографии существует множествовысокоспецифичных и неспецифичныхкритериев ТЭЛА.

Специфическиеангиографические критерии:

1.Дефект наполнения в просвете сосуда —наиболее характерный ангиографическийпризнак ТЭЛА. Дефекты могут иметьцилиндрическую форму и большой диаметр,что свидетельствует о первичномформировании их в илиокавальном сегменте.

2.Полная обструкция сосуда («ампутация»сосуда, обрыв его контрастирования).При массивной ТЭЛА этот симптом науровне долевых артерий наблюдается в5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживаютна уровне долевых артерий, дистальнеетромбоэмбола, расположенного в главнойлегочной артерии.

Неспецифическиеангиографические критерии:

1.Расширение главных легочных артерий.

2.Уменьшение числа контрастированныхпериферических ветвей (симптом мертвого,или подрезанного, дерева).

3.Деформация легочного рисунка.

4.Отсутствие или задержка венозной фазыконтрастирования.

Возможнопри проведении катетеризации легочнойартерии выполнение ультразвуковоговнутрисосудистого исследования свизуализацией тромба, особеннонеокклюзирующего, и определениедальнейшей тактики лечения больного сТЭЛА. Визуализация тромба в легочнойартерии и его структуры может определитьнеобходимость и возможность оперативноголечения, а также правильную методикулечения.

Источник: //studfile.net/preview/6199795/page:4/

Урок 7 (Электрическая ось) — E-Cardio

На экг q3 s1

Электрический импульс следуя по сердечной мышце на всегда идет в одном направлении, то есть возникает множество разнонаправленных векторов, которые складываясь образуют суммарный вектор.

Посмотрите на иллюстрацию, на ней видно как складываются два разнонаправленных вектора (а и b). Так вот если спроектировать этот результирующий вектор (с) на ось координат мы сможем найти угол альфа, то есть определить электрическую ось сердца.

Система координат и проектирование вектора выглядит следующим образом

Зеленая стрелка — это результирующий вектор который образует с нулевой осью угол (угол альфа), который равен, в данном случае, -45 градусам, как вы видите вектор указывает между отметкой «-30» и «-60».

Вот так и находится электрическая ось, и глядя на подписи вокруг окружности, мы можем сказать что ось сердца здесь отклонена влево.

Теперь нам осталось понять только где взять два (синий и красный) вектора на ЭКГ.

Все очень просто этими векторами является разность положительных и отрицательных зубцов желудочкового комплекса (QRS) в двух любых стандартных отведениях (I, II, III, aVF, aVL, aVR). Мне больше всего нравится использовать I и аVF, сейчас объясню как это сделать практически и надеюсь все станет предельно ясно.

Порядок действий при определении электрической оси сердца

1. Измеряем величину зубцов q (если есть) R и S в I отведении и проводим нехитрое вычисление: R — (q+S) = величина (длина) первого вектора (а)

2. Измеряем величину зубцов q (если есть) R и S в aVF отведении и проводим нехитрое вычисление: R — (q+S) = величина (длина) воторого вектора (b)

3. Находим на оси координат ось подписанную «I» и откладываем на ней величину первого вектора — a (красный цвет)

4. Находим на оси координат ось подписанную «aVF» и откладываем на ней величину второго вектора — b (синий цвет)

5. Опускаем перпендикуляры с осей, так чтобы получился прямоугольник (в данном случае) или параллелограмм.

6. Проводим результирующий вектор (зеленый цвет) от точки пересечения всех осей до пересечения перпендикуляров

7. Измеряем угол образованный между нулевой осью и результирующим (зеленым) вектором, это и будет угол альфа или электрическая ость сердца.


Если посмотреть на картинку то все становится понятным, гораздо сложнее все это описывать в тексте, но есть один момент которые важно соблюдать:

Если после вычисления длины вектора получилось отрицательное число, то откладывать вектор нужно соответственно на отрицательную часть оси (обозначена на оси координат пунктиром), то есть в другую сторону от места переселения всех осей!

Посмотрите на первый «круг», если при вычислении R(aVF)-S(aVF) вы получаете отрицательное число, к примеру (-6,5 мм), то откладывать это вектор нужно в другом направлении. Будьте также внимательны с осями aVL и aVR, обратите внимание где у них находится положительная и отрицательная часть.

На втором «круге» представлен вариант когда вы хотите взять другие отведения для определения оси. Здесь после опущения перпендикуляров образуется параллелограмм, но суть от этого не меняется.

Теперь давайте разберемся какие варианты электрической оси бывают.

Нормальная

От 30° до + 69°.

Горизонтальная

От +0° до +29°.

Вертикальная

От +70° до + 90°.

Отклонена влево

От 0° до — 90°

Отклонена вправо

От +91° до 180°

Ну что, теперь давайте рассмотрим 5 примеров ЭКГ с различными осями.

Экг 1

В отведении I в желудочковом комплексе нет никаких других зубцов кроме R, величина которого равна 9 мм., в отведении aVF похожая картина, поэтому измеряет опять только зубец R, который тут равен 3,5 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 9 мм., на положительной части оси aVF откладываем веткор равный 3,5 мм (для удобства здесь масштаб 2:1).

Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа).

Здесь он где-то около 22-25, что соответствует горизонтальной оси.

Экг 2

В отведении I в желудочковом комплексе нет никаких других зубцов кроме R, величина которого равна 3,5 мм., — это первый вектор.

В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубе s глубиной до 1мм, следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца s, выходит, что второй вектор равен 10 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 3,5 мм., на положительной части оси aVF откладываем веткор равный 10 мм (для удобства здесь масштаб 2:1).

Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа).

Здесь он где-то около 65-68 градусов, что соответствует нормальному положению электрической оси.

Экг 3

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s их разность и будет величиной первого вектора и будет равняться 2 мм.

В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубец q равный 0,5 мм (может и меньше) и зубец s глубиной до 1 мм следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца q+s, выходит, что второй вектор равен 8 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 2 мм., на положительной части оси aVF откладываем веткор равный 8 мм (для удобства здесь масштаб 2:1).

Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа).

Здесь он почти 75 градусов, что соответствует вертикальному положению электрической оси.

Экг 4

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s их разность и будет величиной первого вектора. Обратите внимание, что 2-4 = -2, то есть вектор имеет другую направленность.

В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубец q равный 0,5 мм (может и меньше) следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца q, выходит, что второй вектор равен 4,5 мм.

Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и тут внимание!!! откладываем на её отрицательной части вектор равный 2 мм. Если раньше вектор был направлен вправо, теперь влево. На положительной части оси aVF откладываем веткор равный 4,5 мм тут все как и раньше.

Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа).

Здесь он около 112-115 градусов, что соответствует отклонению электрической оси вправо

Экг 5

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s и q, разность R — (s+q). В отведении aVF кроме зубца R имеется глубокий зубец S превышающий амплитуду R, даже на проводя вычислений становиться понятным, что это вектор будет отрицательным. После вычисления получаем число «-7» Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I откладываем на её положительной части вектор равный 6 мм. А второй вектор откладываем на отрицательной части оси aVF.

Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа).

Здесь он около -55 градусов, что соответствует отклонению электрической оси влево

Но есть ситуации, когда ось сердца не принято определять вообще, речь идет редких случаях когда сердце повернуто верхушкой внутрь, это бывает например у людей с эмфиземой или после операции АКШ и в ряде других случаев в том числе гипертрофии правых отделов сердца. Речь идет о так называемом S типе ЭКГ, когда во всех отделениях от конечностей имеется выраженный зубец S. Ниже представлен пример такой ЭКГ.

Экг s-типа

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Источник: //e-cardio.ru/vvodnyj-kurs-ekg/urok-7/

Расшифровка ЭКГ

На экг q3 s1

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация – к расслаблению.

Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

//www.youtube.com/watch?v=Vg-Q2-jUaLE

Зубцы и интервалы на ЭКГ.

Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ – это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

  • P (сокращение предсердий),
  • Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
  • T (расслабление желудочков),
  • U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

СЕГМЕНТЫ
Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

ИНТЕРВАЛЫ
Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.

Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме:

зубец Qотражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)

зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,

а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.

Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарда) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

  1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
  2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
    • оценка регулярности сердечных сокращений,
    • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
    • определение источника возбуждения,
    • оценка проводимости.
  3. Определение электрической оси сердца.
  4. Анализ предсердного зубца P и интервала P – Q.
  5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
    • анализ комплекса QRS,
    • анализ сегмента RS – T,
    • анализ зубца T,
    • анализ интервала Q – T.
  6. Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

  1. оценка регулярности сердечных сокращений

    //www.youtube.com/watch?v=q9sn3wKBYUg

    Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

  2. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

    На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

    Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R – R.

    При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).
    При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

    На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

    а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

    Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

    При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

  3. определение источника возбуждения

    Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

    Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.

    Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

    СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).
    Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле.

    Признаки на ЭКГ:

    • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
    • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

    Зубец P при синусовом ритме.

    ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

    • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
    • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

    Зубец P при предсердном ритме.

    Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия – ретроградно (т.е. снизу вверх).

    При этом на ЭКГ:

    • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
    • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

    Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

    Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

    ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

    Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм

    В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

    Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

    • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
    • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
    • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

    Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

  4. оценка проводимости.

    Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

    Для оценки проводимости измеряют:

    • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
    • длительность интервала P – Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P – Q = (зубец P) + (сегмент P – Q). В норме 0.12-0.2 с.
    • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
    • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

    Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

4) Анализ предсердного зубца P.

  • В норме в отведениях I, II, aVF, V2 – V6 зубец P всегда положительный.
  • В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть – отрицательная).
  • В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
  • В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда – 1.5 – 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

  • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
  • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

4) Анализ интервала P-Q:

в норме 0.12-0.20 с.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

  • I степень – интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
  • II степень – комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
  • III степень – полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

  1. анализ комплекса QRS.

    • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
    • Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
    • В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
    • Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность – 0.03 с.
    • В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
    • Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
    • От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
    • Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.
    • Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
    • В отведении V3 (или между V2 – V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
  2. анализ сегмента RS – T

    • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. – – Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
    • В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм).
    • В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 – вниз (не более 0.5 мм).
    • Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction – соединение).
    • Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
  3. анализ зубца T.

    • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.
    • В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный.
    • В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.
    • В aVR зубец T всегда отрицательный.
  4. анализ интервала Q – T.

    • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.
    • Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение.
Должно включать:

  1. Источник ритма (синусовый или нет).
  2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
  3. ЧСС.
  4. Положение электрической оси сердца.
  5. Наличие 4 синдромов:
    • нарушение ритма
    • нарушение проводимости
    • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
    • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Помехи на ЭКГ

Источник: //cardio-pad.ru/news/rasshifrovka-ekg/

Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать

На экг q3 s1
NEW!!! Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Стива Смита. Оригинал от 12.03.2018 г – см. здесь.Давайте посмотрим на эту, почти патогномоничную ЭКГ без клинического контекста (потому что, часто клинический контекст не будет таким простым, как в данном случае):

ЭКГ без клинического контекста.

Каким будет Ваш ответ? Не торопитесь. Попробуйте решить задачку сами…
Эта ЭКГ является диагностической для гемодинамически значимой острой перегрузки правых отделов сердца. Заметьте, я не сказал «для легочной эмболии», потому что любая форма выраженной острой перегрузки правых отделов сердца может привести к подобным изменениям на ЭКГ.

Это включает, но не ограничивается такими состояниями, как острая ТЭЛА, обострение астмы / ХОБЛ, гипоксической вазоконстрикции при пневмонии, острой легочной гипертензии. Казуистически, такие изменения описаны при остром прекращении или перерывах во введении в/в легочных вазодилататоров.

Соответственные изменения включают синусовую тахикардию, характерную морфологию QRS, наиболее диагностическую в V3, с небольшим R, за которым следует очень глубокий зубец S с выпуклой морфологией сегмента ST. Морфология сегмента ST, характерная для перегрузки правых камер сердца появляется в нижних и передних прекардиальных отведениях в виде глубокого симметричного инвертированного зубца T.

Почему это не Wellens ??? (Морфология Wellens – относится к изменениям ЭКГ при коронарной реперфузии в передних отведениях).

Лучшим ответом будет то, что при целостном подходе к оценке ЭКГ, вместо Wellens мы просто видим острую перегрузку правых отделов сердца, и эти изменения просто не похожи на Wellens, особенно после того, как Вы видели оба этих состояния сотни раз. Да, это верно, что морфология инвертированных зубцов T может быть очень похожа на синдром передней реперфузии (Wellens). Также верно, что передняя и нижняя инверсия зубцов T может хорошо согласовываться с реперфузией окклюзированной до этого ПМЖВ типа III, несмотря на то, что Kosuge и др. продемонстрировали, что в случае отсутствия других дифференцирующих признаков, инверсия зубцов T в III отведении гораздо более вероятна при ТЭЛА, чем при  ОКС. Также верно, что при реперфузии (Wellens) во время регистрации ЭКГ острые симптомы отсутствуют. Таким образом, очень важно оценивать ЭКГ вместе с симптомами пациента!

  1. Синдром Wellens – это синдром безболезненного периода после ангинальной боли (в груди). Проявления коронарной реперфузии на ЭКГ должны сопровождаться значительным уменьшением или разрешением симптомов. В этом случае, во время формирования инвертированных Т  у нас имеется тяжелый пациент с нарушениями жизненно-важных функций!
  2. Острая коронарная окклюзия (особенно при реперфузии) очень редко сопровождается тахикардией. При тахикардии пациент находится в состоянии кардиогенного шока с очень плохой функцией ЛЖ при УЗИ.
  3. Зубцы Т Wellens просто выглядят по-другому. Вот пример синдрома Wellens. Мы надеемся, что вы сможете увидеть разницу:

Пример синдрома Wellens.

В частности, обратите внимание на морфологию T в V2-V3, поскольку я считаю, что это особенно полезно для доказательства острой перегрузки правых отделов:

  • Как правило, зубец S больше зубцов R;
  • Обычно имеется либо изоэлектричная точка J, либо небольшая элевация точки J, за которой следует куполообразный, выпуклый вверх сегмент ST (в виде эстакады), переходящий в инвертированнный зубец T;
  • Обычно, имеется некоторые депрессии сегмента ST в боковых отведениях (V4-V6) и нижних отведениях, также с инверсией зубцов T;
  • Обратите внимание, что эти характеристики QRS неприменимы при нестандартном сценарии, например, если у пациента вследствие перегрузки ПЖ развивается острая блокада правой ножки.

Вот, отобранные из нескольких источников изображения V2-V3 при острой перегрузке правых отделов сердца (почти все были вызваны легочной эмболией, и только один – тяжелым обострением астмы).

Отведения V2-V3 при перегрузке правых отделов сердца.

Теперь, когда мы запомнили основные изменения, давайте рассмотрим довольно интересный случай:

Женщина в 40 лет с артериальной гипертонией в анамнезе и ожирением пожаловалась на постепенно усиливающуюся одышку при небольшой физической нагрузке, а последние 4 дня и в состоянии покоя.

Она также жаловалась на общую слабость, головокружение, потливость, боль в груди и кашель.

На перывичном осмотре она выглядела тяжелобольной, а жизненно важные показатели указывали на тахикардию, гипоксию и пограничную гипотензию.

Вот ее исходная ЭКГ, а затем – повторная ЭКГ примерно через 15 минут:

Исходная ЭКГ 40-летней женщины (собственно, это ЭКГ, показанная вначале).

ЭКГ через 15 минут.

Было выполнено прикроватное Эхо:

: очевидная выраженная перегрузка правого сердца. ЛЖ мал (недозаполняется) с хорошей функцией.

Прежде чем направить на КТ, был введен гепарин.

КТ: В обеих основных легочных артериях имеются дефекты наполнения. Согласно радиологическому отчету, ствол легочной артерии расширен до 35 мм.

Видимые дефекты распространяются двухсторонне, на долевые и сегментарные ветви диффузно по обоим легким. Это очень большой тромб.

Радиолог прокомментировал, что межжелудочковая перегородка выбухает в левой желудочек, соответствуя перегрузке ПЖ (высокому давлению в нем).

Troponin T оказался повышенным до 0,12 нг/мл, а BP – 10,676 пг/мл.Несмотря на гепарин и поддерживающую терапию, АД снизилось, а психическое состояние пациентки ухудшилось. У нее была диагностирована массивная тромбоэмболия. Внутривенно был введен tPA с быстрым улучшением гемодинамики и психического статуса.Дальнейшее лечение проходило без осложнений и пациентка быстро поправлялась. Вскоре, она была выписана. Вот ее ЭКГ на второй день после значительного улучшения гемодинамики и оксигенации:

ЭКГ на 2-й день.

Ее ЭКГ на 4-й день почти полностью вернулась к норме.

  1. Анамнез и данные физического исследования не всегда будут такими очевидными, но в сложных случаях часто очевидны находки на ЭКГ, конечно, если вы знаете, что искать.
  2. Миокард правого желудочка не знает, откуда свалилось такое бремя, но он сообщает о своей острой перегрузке посредством ЭКГ. Будет ли это ТЭЛА или тяжелой астмой, клеточная физиология миокарда точно такая же. Поэтому ЭКГ также не проводит различий между причинами острой перегрузки правых отделов.
  3. Инверсия зубцов T при реперфузии должна выявляться у пациента без боли. Такая инверсия T в передних и нижних отведениях при наличии боли, вероятно, будет вызвана острой перегрузкой правого сердца при ТЭЛА.

Находки на ЭКГ, свидетельствующие об острой перегрузке правого сердца могут быть выявлены в любом состоянии, связанном с быстрым подъемом давления в легочной артерии. Это список включает и гипоксию из-за «легочной гипоксической вазоконстрикции»,ЭКГ не чувствительна к ТЭЛА, но когда выявляются такие признаки, как S1Q3T3 или инверсия T в передних отведениях, или новая БПНГ, то они имеют (+) отношение правдоподобия, а S1Q3T3 или даже просто T3 могут помочь дифференцировать Wellens от ТЭЛА.

Stein et al. обнаружили нормальную ЭКГ только у 3 из 50 пациентов с массивной ТЭЛА и 9 из 40 с субмассивной. Сегодня, однако, это количество будет выше, потому что мы диагностируем больше субмассивных ТЭЛА, даже имеющих минимальные симптомы.

Это сообщение заслуживает отдельного внимания: Marchik et al. изучали находки на ЭКГ, характерные для ТЭЛА. Из 6049 пациентов у 354 была выявлена ТЭЛА. Ученые обнаружили, что S1Q3T3 имеет коэффициент положительного правдоподобия 3,7, инверсия T в V1 и V2, 1,8; инверсия Т в V1-V3, 2.6; инвертированные T в V1-V4, 3,7; неполная БПНГ – 1,7 и тахикардия, 1.8. Наконец, они обнаружили, что S1Q3T3, инверсия Т в прекардиальных V1-V4 и тахикардия являются независимыми предикторами ТЭЛА.
Что такое S1Q3T3? Очень немногие исследования точно определяют критерии S1Q3T3. Симптом был описан еще в 1935 году, и оба параметра – S1 и Q3 были определены выраженностью 1,5 мм (0,15 мВ). В статье Marchik (при условии, что они определяли ее таким же образом, и методы этого не указывают), S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% пациентов с ТЭЛА и 3,3% пациентов без ТЭЛА.
Kosuge et al. показали, что при инверсии Т в прекардиальных отведениях, кроме того если они инвертированы в отведениях III и V1, то эмболия легочной артерии гораздо более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании (цитата) «отрицательные T в III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с острой ТЭЛА (p менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этих находок  для диагностики ТЭЛА составили 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение, наличие отрицательных зубцов T как в III, так и в V1 позволяет дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными T в прекардиальных отведениях просто, но точно».
Witting et al. оценили пациентов с ТЭЛА, ОКС или ни с тем и ни с другим. Они выявили, что 11% ТЭЛА приводят к инверсии T в 1 мм как в отведении III, так и в  V1, против 4,6% в контрольной группе. Это не противоречит выводам Kosuge et al. что, при наличии инверсии T в правых прекардиальных отведениях и в отведении III, ТЭЛА реально выявляется чаще. По моему опыту, это правда, но нуждается в проверке в исследованиях по аналогичной методологии. Поддерживая Kosuge, Ferrari обнаружила, что передняя инверсия T была наиболее распространенным симптомом ЭКГ при массивной ТЭЛА. “,”author”:””,”date_published”:”2020-03-12T00:00:00.000Z”,”lead_image_url”:”//1.bp.blogspot.com/-mfqC22pcLyI/WqavDIDV1AI/AAAAAAAAA2Y/EDpxn_za2p0wADwh5zIBzlJNCSZ9r-b7gCLcBGAs/w1200-h630-p-k-no-nu/37-1.png”,”dek”:null,”next_page_url”:”//andrejcepov.blogspot.com/p/12.html”,”url”:”//andrejcepov.blogspot.com/2018/03/blog-post_12.html”,”domain”:”andrejcepov.blogspot.com”,”excerpt”:”Блог по клинической ЭКГ, холтеровскому мониторированию, нагрузочным тестам.”,”word_count”:1333,”direction”:”ltr”,”total_pages”:2,”pages_rendered”:2}

Источник: //andrejcepov.blogspot.com/2018/03/blog-post_12.html

ТерриторияЗдоровья
Добавить комментарий