Эндоскопическое шунтирование сердца

Аортокоронарное шунтирование сердца. Ощущения пациента. Опус 2

Эндоскопическое шунтирование сердца

В прошлой статье (ссылка 1) по данной теме мною были опущены некоторые подробности операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и ощущений от неё. Сделал это намеренно, дабы не увеличивать объём опуса, и не снижать, в этой связи, читательского интереса. Восполняю пробел.

Итак, меня подготовили к операции через обследование в кардиологическом диспансере, где провели все необходимые анализы и обследования.

По направлению диспансера сделали коронарную ангиографию, с помощью которой был определён объём шунтирования (ссылка 2). Определили сроки операции, увязав их с текущими планами лечебного учреждения.

Таким образом, операция делалась планово. Экстренные операции делаются немедленно без всяких предварительных обследований.

После проведения анестезии и подготовки операционного поля доставили в операционную. Первая главная задача – получить доступ к сердцу пациента. После вскрытия мягких тканей, производится распил грудины. Он осуществлялся с помощью гибкой проволочной пилы с алмазным напылением (Фото 1).

Фото 1. Проволочная пила с ручками для манипуляций.

Как сказал после главный реаниматолог : “Вскрыть грудину – не проблема! Пять секунд и готово!”

Чтобы расширить рану и получить достаточное для операции пространство использовали реечный ранорасширитель (Фото 2).

Фото 2. Реечный ранорасширитель.

Далее проникновение в плевральную область, подключение сердца к аппаратуре искусственной циркуляции крови, остановка сердца и сама операция.

Предварительно рассекли внутреннюю поверхность левой икры и вынули около 60 см вены. Её использовали как материал для шунтов забитых сосудов.

(Шунт, байпас, обход – сосуд, вшиваемый параллельно занесённому холестерином сосуду и берущий на себя его функцию).

Аппарат искусственной циркуляции крови подключается к организму вместо сердца и осуществляет питание мозга и других органов кровью, насыщенной кислородом.

ВАЖНО:

  • поскольку аппарат искусственного кровообращения (АИК) не совсем тоже самое, что и сердце, после операции мозг не сразу восстанавливает свою работу “как было раньше”, возможны галлюцинации и другие неадекватные вещи в мировосприятии. Мне, например, часто казалось, что настенные часы в реанимации висят вверх тормашками;
  • в АИК кровь обязательным образом фильтруется, посему, будьте уверены, что все вредные, а значит и полезные добавки из крови будут удалены. Как говорил тот же реаниматолог:”Весь твой иммунитет остался на фильтрах АИК.” Это так. Значительно упал гемоглобин. Сопротивляемость организма инфекции резко понизилась. На этом не заостряют внимания, но поберечься необходимо.

Костный распил грудины сшивается родиевой проволокой, которая останется с вами навсегда.

Как я уже отмечал в предыдущих статьях, в реанимации вы подключены к кардиомонитору (Фото 3). Он показывает дежурному персоналу всю информацию о вас. Давление, пульс, содержание кислорода в крови, кардиограммы и прочее.

Фото 3. Кардиомонитор – неотъемлемая часть приборов реанимации.

Вы подключены несколькими довольно тяжёлыми кабелями, которые иногда путаются при вашем движении.

Если вы заснули, будьте уверены, включившийся через 30 минут измеритель артериального давления, манжета которого застёгнута у вас на левом плече, вас разбудит.

Так же не способствует сну антипролежневый матрас, который начинает двигаться в самое неподходящее время, и вам кажется, что вы падаете с кровати. Его, слава Богу, разрешают отключать.

Когда вас заставят ходить (на следующее утро), от монитора вас отвяжут. Будете привязаны к месту только шлангом из уретры до судна.

ВАЖНО:

Пословам ассистента доктора, проводившего операцию:”Надо помнить, что АКШ очень тяжёлая операция. После оперативного вмешательства обостряются все болезни, которые у вас были раньше.”

Чих и кашель после операции – испытание на выносливость. После каждого чиха вам кажется, что грудь порвалась. Но главная боль – болят рёбра. Все до одного. Просто места себе не находишь.

Первые три дня ходишь в эластичных бинтах на обеих ногах. Потом, дня через два с неповреждённой ноги бинт снимают. С оперированной ноги бинт снимают дней через восемь.

Вшитые катетеры позволяют вам без проблем переносить все внутривенные инъекции и капельницы – вены ковырять не нужно. Их убирают, когда снимают швы. Надо только помнить, что некоторые капельницы с препаратами калия (аспаркам, например), вводят медленно и капёж растягивается на 4 – 5 часов. Не каждый выдержит лежать. Помните, что можно сидя.

Поскольку медики опасаются отёков, вас пичкают таблетками-диуретиками. В туалет бегаем днём и ночью, довольно часто.

Препараты для разжижения крови заставляют пить утром и вечером до 6 месяцев после операции.

Примерно так мне запомнилась операция АКШ. После вмешательства прошло 4 месяца. Чувствую себя отлично. Рёбра болеть перестали.

Будут вопросы, задавайте! Чем смогу – помогу!

Всем удачи и здоровья!

Начало и продолжение:

Коронарная ангиография. Ощущения пациента.

Аортокоронарное шунтирование сердца. Ощущения пациента.

Аортокоронарное шунтирование сердца. Ощущения пациента. Цитаты из замечаний медперсонала. Опус 3.

Аортокоронарное шунтирование сердца. Ощущения пациента. С чего начать. Опус 4.

Аортокоронарное шунтирование сердца. Жизнь пациента после операции. Опус 5.

Источник: //zen.yandex.ru/media/id/5d2c3752a2d6ed00ae61d5ac/5e01948a32335400ac0c32bf

Шунтирование сердца — что это такое, кому показана и, как проходит операция?

Эндоскопическое шунтирование сердца

Шунтирование сердца — что это такое и как это может помочь — немаловажные вопросы для людей, имеющих ишемическую болезнь сердца. При таком заболевании данная операция может быть единственной надеждой на полноценную деятельность.

Шунтирование сердца — что это за операция?

Еще лет 45 назад ни у кого не возникал вопрос: шунтирование сердца — что это и для чего оно выполняется? Первые разработки в этом направлении, предпринятые советским ученым-кардиохирургом Колесовым В.И., были подвергнуты сомнениям и даже гонениям.

Предположение ученого о том, что с помощью шунта можно создать обходной путь взамен пораженных атеросклерозом сосудов, казалось фантастическим. Сейчас аортокоронарное шунтирование сердца ежегодно спасает жизни десяткам тысяч людей.

Операции популярны и эффективны, поэтому проводятся во многих странах мира.

Разбираясь в вопросе: шунтирование сердца – для чего и что это такое, следует учесть его предназначение. Операция применяется при болезнях, поражающих сосуды сердца и нарушающих кровоток.

Суть вмешательства заключена в создании нового пути движения крови, который заменит пораженную часть сосуда. Для этой цели используют шунты, сделанные из вен пациента или артерий. Шунты из вен легче создавать, однако они менее надежны и могут закрываться спустя месяц после операции.

Лучше использовать артериальные шунты, но такая операция технические сложнее и не всегда возможна.

Коронарное шунтирование — показания

Холестериновые отложения на стенках сосудов приводят к уменьшению просвета сосуда. В результате этого кровь поступает к органам в недостаточном количестве.

Если сужен просвет сосуда сердечной мышцы, это может стать причиной стенокардии и инфаркта миокарда. Для расширения просвета сосудов применяют лекарственную терапию, коронарную ангиопластику, стентирование.

Если ситуация сложная, кардиохирурги могут прибегнуть к операции. Аортокоронарное шунтирование показано в таких случаях:

  • сильная стенокардия, при которой пациент не в силах обслуживать себя самостоятельно;
  • проблемы с несколькими коронарными сосудами одновременно (более трех);
  • сужение коронарных сосудов превышает 75%;
  • сочетание атеросклероза с сердечной аневризмой.

Чем опасно шунтирование сердца?

Наряду с вопросом: шунтирование сердца, что это такое, зачастую возникает вопрос о безопасности этого метода. Когда хирургам-кардиологам задают вопрос, опасно ли шунтирование сердца, они отвечают, что не опаснее других операций.

Хотя данный вид хирургического вмешательства относится к сложным, современные достижения в медицине и технике позволяют выполнить его максимально безопасно.

В послеоперационный период риск осложнения повышается у пациентов, имеющих такие сопутствующие болезни:

  • лишний вес;
  • сахарный диабет;
  • высокий уровень вредного холестерина;
  • высокое артериальное давление;
  • серьезные почечные заболевания.

В зависимости от качества проведенной операции и общего состояния здоровья изредка могут возникнуть такие осложнения: отек и покраснение в месте шва, кровотечение, сердечные приступы. К очень редким, но возможным осложнениям относятся:

  • перикардит — воспалительный процесс на серозной оболочке сердца;
  • сбои в сердечном ритме;
  • острая сердечная недостаточность;
  • флебит — воспаление стенок вены;
  • инсульт;
  • плеврит — воспаление плевры легкого;
  • уменьшение просвета в шунте.

Шунтирование сердца — сколько живут после операции?

Пациенты, перенесшие операцию на сердце, всегда интересуются, сколько живут после шунтирования сердца.

Врачи-кардиохирурги называют среднюю цифру в 15 лет, однако уточняют, что в дальнейшем все зависит от пациента и его состояния здоровья.

При качественной постановке шунта и соблюдении всех рекомендаций пациент может прожить еще 20-25 лет. После этого может снова потребоваться коронарное шунтирование сердца.

Как делают шунтирование сердца?

Перед проведением операции больного усыпляют, в трахею ставят трубку для контроля дыхания, а в желудок помещают зонд, чтобы избежать забросов желудочного содержимого в легкие.

Дальше по этапам выполняется коронарное шунтирование:

  1. Вскрывается грудная клетка.
  2. При операции на неработающем сердце подключают искусственное кровообращение, а при работающем — фиксируют область шунтирования.
  3. Изымают сосуд, который будет служить шунтом.
  4. Один край сосуда соединяют с аортой, другой — с коронарной артерией ниже пораженного участка.
  5. Проверяют качество шунта.
  6. Отключают аппарат искусственного кровообращения.
  7. Зашивают грудную клетку.

Коронарное шунтирование на неработающем сердце

Коронарное шунтирование сосудов сердца — операция, относящаяся к сложным и длительным. Большая часть этих операций проводится на неработающем сердце с применением аппарата искусственного кровообращения.

Этот метод считается более безопасным и приемлемым по сравнению с операциями на открытом сердце, но при этом увеличивается риск развития осложнений.

Использование аппарата может стать причиной возникновения таких негативных реакций организма:

  • отек легких;
  • гематологические проблемы;
  • эмболия почек и сосудов головного мозга;
  • нехватка кислорода для работы органов.

Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения позволяет избежать осложнений, вызванных применением медицинского аппарата.

Операция на бьющемся сердце требует от хирурга глубоких знаний и мастерства.

Шунтирование коронарных артерий проводится в физиологичных для сердца условиях, что снижает риск послеоперационных осложнений, ускоряет выздоровление и выписку пациента из стационара.

Коронарное шунтирование без вскрытия грудной клетки

Эндоскопическое шунтирование сосудов сердца выполняется без нарушения целостности грудной клетки. Эти операции относятся к более современным и безопасным и распространены в европейских клиниках.

После такой операции происходит быстрое заживление ран и восстановление организма. Суть метода заключается в проведении хирургического вмешательства через небольшие надрезы в области грудной клетки.

Для проведения такой операции необходима специальная медицинская техника, позволяющая осуществлять точные манипуляции внутри человеческого организма.

Реабилитация после шунтирования сосудов сердца

Рассказывая о том: шунтирование сердца, что это такое, врачи сразу затрагивают и момент реабилитации, от которой зависит скорость восстановления пациента.

Реабилитация после шунтирования сердца содержит комплекс упражнений и мероприятий:

  1. Дыхательные упражнения. Выполняются с первых дней после операции. Упражнения помогают восстановить работоспособность легких.
  2. Физические нагрузки. Начинаются с нескольких шагов по палате в первые послеоперационные дни и постепенно усложняются.
  3. Ингаляции с помощью небулайзера с добавлением бронхолитиков или муколитиков.
  4. Внутривенная лазеро- или озонотерапия.
  5. Разные виды массажа.
  6. Ультратонофорез с Пантовегином или Лидазой.
  7. Магнитотерапия для воздействия на периферические отделы.
  8. Сухие углекислые ванны.

После операции на сердце тщательное наблюдение за больным ведется в течение 2-3 месяцев.

Первые 10 дней пациент может оставаться в реанимационном отделении, что зависит от скорости восстановления, самочувствия и наличия-отсутствия осложнений.

В период, когда действует наркоз, больному фиксируют конечности, чтобы избежать резких опасных движений. Первые часы после операции больной может дышать с помощью аппарата, который отключают к концу первых суток.

В стационаре ежедневно проводят обработку швов и следят за их состоянием. Небольшая боль, покраснение и ощущение натяжения кожи в месте шва являются нормальным для этого периода.

Если аортокоронарное шунтирование сосудов сердца прошло успешно, то на 7-8 сутки пациенту снимают швы. Только после этого пациенту могут разрешить принимать душ.

Для облегчения заживления костей грудины пациенту рекомендуется полгода носить корсет, спать в этот период можно лишь на спине.

Жизнь после коронарного шунтирования

Коронарное шунтирование сосудов считается успешным, если пациент через два месяца возвращается к привычному режиму жизни.

Длительность и качество жизни будут зависеть от соблюдения предписаний врача:

  1. Принимать медикаменты, назначенные врачом, и не заниматься самолечением.
  2. Не курить.
  3. Придерживаться рекомендованного рациона питания.
  4. После операции шунтирования, а затем раз в году проходить лечение в санатории.
  5. Выполнять посильные физические нагрузки, избегая перегрузок.

В послеоперационный период пациенты, перенесшие коронарное шунтирование сосудов сердца, должны тщательно следить за своим питанием. От этого фактора зависит, сколько лет жизни они смогут еще прожить. Рацион питания должен быть составлен таким образом, чтобы не допустить появления лишнего веса и отложения на стенках сосудов вредного холестерина.

После операции пациентам рекомендуется придерживаться таких советов:

  1. Уменьшить количество сахара, заменив его стевией.
  2. Молочные продукты должны быть обезжиренными.
  3. Из сыров следует отдавать предпочтение диетическим сырам и тофу.
  4. Из мяса разрешено соевое мясо, белое мясо курицы, индейка, нежирная телятина.
  5. Из круп можно все, кроме манки и риса.
  6. Дополнительно употреблять рыбий жир.
  7. Из рыб можно есть маложирную и иногда рыбу средней жирности.
  8. Из жиров желательно отказаться от всех, кроме растительного оливкового масла холодного отжима.
  9. Рекомендуется снизить количество соли.
  10. Полезно употреблять свежие овощи и фрукты.

Приблизительное меню на день

  1. Завтрак — яичный омлет из белков на пару, салат из фруктов и обезжиренного йогурта.
  2. Второй завтрак — обезжиренный творог.
  3. Обед — вегетарианский суп с черным подсушенным хлебом, овощное рагу.
  4. Перекус — запеченные яблоки.
  5. Ужин — оладьи из овощей, тушенная рыба нежирных сортов или белое мясо курицы.
Лечение панкреатита медикаментами – первоочередное мероприятие при возникновении первых симптомов болезни. С помощью лекарств снимается болевой синдром, нормализуется работа внутренних органов, в том числе желудка. Артроз коленного сустава – причины и лечение гонартроза на всех стадиях Артроз коленного сустава – распространенная патология, которая начинается с разрушения хрящевой прослойки, а при прогрессировании затрагивает костные ткани. Важно знать, как не пропустить начало заболевания, и что делать при его выявлении.
Острый холецистит – распространенная патология желчного пузыря, выраженная в его воспалении. Недуг вызывают желчекаменная болезнь и другие факторы – переедание, злоупотребление алкоголем, попадание инфекций. Подагра – лечение медикаментами, народными средствами и диетой Болезнь подагра лечение предполагает серьезное. Это редкое и сложное заболевание, связанное с избыточным скоплением мочевой кислоты в крови. Чем раньше начинается терапия недуга, тем проще она проходит и меньше шанс появления осложнений.

Источник: //womanadvice.ru/shuntirovanie-serdca-chto-eto-takoe-komu-pokazana-i-kak-prohodit-operaciya

Эндоскопическое робот-ассистированное аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Эндоскопическое шунтирование сердца

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток сердца ниже места сужения сосуда. При этой хирургической манипуляции вокруг места сужения с помощью шунтов создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью.

Эта операция является самым эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и позволяет пациентам вернуться к нормальной активной жизни. Пациенты часто чувствует себя намного лучше после перенесенной операции на коронарных артериях, так как их больше не беспокоят симптомы ИБС.

Пациенты испытывают постепенное улучшение самочувствия после операции, так наиболее значимые изменения в их состоянии происходят после нескольких недель или месяцев.

Традиционное АКШ выполняется путем срединной стернотомии — разреза, обеспечивающего доступ к сердцу. Он выполняется посередине грудной клетки и пройдёт по средней линии грудины.

Для выполнения данной операции используются участки артерий или вен самого пациента, которые переносятся и вшиваются в пораженную артерию ниже места закупоривания для восстановления кровотока. Такие участки сосудов называют трансплантатами.

Артерии и вены, которые наиболее часто используются для взятия трансплантата и создания сосудистого шунта:

  • Внутренняя грудная артерия — расположена за стенкой грудной клетки. После выделения её свободный конец прикрепляется к коронарной артерии ниже места закупоривания.
  • Лучевая артерия — расположена на руке. После ее извлечения один конец прикрепляется к большой артерии, расположенной на выходе из сердца (аорта). Второй коней вшивается в коронарную артерию ниже места закупоривания.
  • Большая подкожная вена — расположена под кожей ноги. После ее извлечения один конец прикрепляется к большой артерии, расположенной на выходе из сердца (аорта). Второй конец вшивается в коронарную артерию ниже места закупоривания.

В ходе обычной операции АКШ сердце искусственно останавливается.

Для того чтобы сделать это безопасно и эффективно пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения, который поддерживает циркуляцию крови и выполняет работу сердца и легких пациента, обеспечивая кровоток ко всему телу.

Применение аппарата искусственного кровообращения в течение многих лет позволяло безопасно и эффективно выполнять аорто-коронарное шунтирование, однако использование данной технологии также имеет свой риск для пациента.

Аппарат искусственного кровообращения может увеличить риск возникновения таких проблем, как легочные заболевания (пневмония), задержка воды в организме, инсульт, нарушение ритма сердца, развитие кровотечения и летальный исход. Он может также потенциально продлить срок госпитализации и период восстановления пациента после операции.

Эндоскопическое шунтирование с применением робот-системы «da Vinci»

При выполнениее эндоскопического шунтирования с применением хирургической робот-системы «da Vinci», хирург выполняет несколько небольших проколов между ребрами, через которые вводятся интсрументы и эндоскоп.

Для выполнения операции на сердце без его остановки используется современная технология стабилизации сердца.

Специальное устройство (стабилизатор) ограничивает подвижность небольшого участка сердца, на котором выполняется шунтирование, в то время как остальная сердечная мышца продолжает сокращаться и перекачивать кровь.

Хирург проводит операцию, сидя у консоли. Эндоскоп передает трехмерное изображение высокой четкости с 10-кратным увеличением. Пальцы хирурга захватывают рукоятки под дисплеем, манипулируя роботизированными руками с инструментами и эндоскопом.

Инструменты EndoWrist®, которые действуют подобно руке человека: они могут захватывать, изгибаться, вращаться и при этом обладают миниатюрными размерами. Инструменты робот-системы «da Vinci» способны двигаться в разных направлениях и вращаться на 540°, с их помощью операция совершается во много раз точнее.

Для выполнения данной операции используется участок внутренней грудной артерии (маммарокоронарное шунтирование), переносит и вшивает его в пораженную артерию ниже места закупоривания для восстановления кровотока.

Преимущества минимально-инвазивного АКШ

Минимально-инвазивное АКШ избавляет от необходимости делать разрез длиной 15-20 см посередине грудной клетки для обеспечения доступа к сердцу, что снижает травмирование пациента. Среди прочих потенциальных преимуществ можно выделить следующие:

  • Снижение уровня боли и уменьшение дозы обезбаливающих препаратов;
  • Уменьшение послеоперационных осоложнений и рубцов;
  • Уменьшение срока послеоперационной госпитализации: в среднем — 2,8 дней по сравнению с 6,8 дней после традиционной операции);
  • Ускорение выздоровления: пациенты могут вернуться к полноценной жизни через 2–3 недели после вмешательства;
  • Уменьшение риска инфицировани;
  • Участок внутренней грудной артерии, используемый в качетве шунта, может обеспечивать кровоснабжение в течение очень долгого периода — 20–30 лет;
  • Отсутсвует необходимость принимать другие кроверазжижающие препараты кроме аспирина (который пациенты, страдающие ИБС, принимают в любом случае).

Эффективность в мировой практике

Медицинский центр Университета штата Мэриленд является одной из немногих больниц в США, где хирургическая робот-система «da Vinci» используется для коронарного шунтирования. Ученые проанализировали результаты исследования 100 пациентов, прооперированных с помощью хирургической робот-системы «da Vinci» в Медицинском центре.

Сравнение проводилось с группой из 100 пациентов, которым провели традиционную операцию из стернотомического доступа. Средняя продолжительность пребывания в стационаре для пациентов с применением хирургической робот-системы «da Vinci» составила 4 дня по сравнению с 7 днями при традиционной операции.

Однако различие было еще больше среди пациентов с повышенным операционным риском. В первой группе средняя продолжительность пребывания в больнице составила 5 сут., а во второй — 12 сут. Частота осложнений в первой группе было намного ниже — у 12 % пациентов, а во второй — у 34%. После проведенной операции наблюдение за пациентами проводилось в течение года.

Используя коронарографию, исследователи установили, что после роботизированной операции вероятность сужения или закупорки сосудов была гораздо ниже по сравнению с традиционной операцией.

Авторы пришли к выводу, что роботизированная реваскуляризация коронарных артерий обеспечивает лучшее качество жизни для пациентов наряду с экономией денежных средств в тех больницах, где проводится интенсивная терапия больным с повышенным операционным риском.

Источник: //www.inmedas.ru/hi_technologies/cardiosurgery/ndoskopicheskoe_robot-assistirovannoe_aortokoronarnoe_shuntirovanie_aksh/

GB-40

Эндоскопическое шунтирование сердца

Вернуться в раздел: Кардиохирургия

В 2014 году исполнилось 50 лет с момента выполнения нашим земляком, профессором В.И. Колесовым первой операции шунтирования коронарных артерий больному с ишемической болезнью сердца (ИБС). Эта операция имела три, важных на наш взгляд, особенности:

  • в качестве шунтирующего материала использовалась собственная внутренняя грудная артерия больного;
  • она осуществлялась на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК);
  • для доступа к целевой коронарной артерии была применена левосторонняя торакотомия (разрез в межреберном промежутке), в отличие от более травматичной стернотомии (доступа с продольным рассечением, а затем восстановлением целостности грудины) – рис. 1.

Рис.1. Схема выполнения срединной стернотомии (слева)
и левосторонней миниторакотомии (справа).

Поначалу эта физиологичная, по сути, операция не получила распространения ни в СССР, ни в мире по конъюнктурным причинам и выполнялась лишь отдельными специалистами.

Долгое время пальма первенства в реваскуляризации миокарда принадлежала методике аутовенозного шунтирования в условиях ИК, разработанной в 1967 г. коллективом Кливлендской клиники (R. Favaloro, D. Effler).

Лишь в 1990-х годах, оценивая отдаленную проходимость артериальных шунтов и пытаясь улучшить результаты лечения, исследователи вновь заинтересовались операциями без ИК (P. Nataf, V. Subramanian, P. Sergeant,  А. Михеев).

Следует отметить, что при первых операциях на работающем сердце проводилось шунтирование только 1-2 артерий на передней поверхности, что ограничивало возможности полноценного восстановления кровотока при множественном поражении сосудов.

Многососудистое шунтирование без ИК* потребовало создания целого ряда специальных устройств, в первую очередь – стабилизаторов миокарда, позволяющих позиционировать боковую и заднюю стенки сердца с минимальными нарушениями его работы. Доступом выбора при этой операции оставалась стернотомия.

Проведенный ряд исследований указал на эффективность вмешательств у пациентов «высокого» риска – за счет избегания неблагоприятных последствий ИК и остановки сердца.

Рис. 2. Схема использования левой внутренней груднойартерии (ВГА) для шунтирования передней межжелудочковой

ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ).

Важными составляющими концепции минимально инвазивного коронарного шунтирования (МИКШ), помимо отказа от ИК, являются уменьшение травматичности доступа к сердцу, а также использование внутренней грудной артерии пациента для шунтирования (рис. 2).

Из предложенных подходов наибольшие возможности для многососудистого шунтирования под прямым контролем зрения открываются при левосторонней торакотомии в 4-5 межреберье**. Разработка методики и технического оснащения этих операций была начата в 2000-х годах (J. McGinn, М.

Ruel), однако повседневное практическое применение остается прерогативой лишь избранных кардиохирургических центров.

Развитие робототехники и дальнейшее стремление снизить травматичность вмешательств явились предпосылками к возникновению еще одного перспективного варианта коронарного шунтирования – полностью эндоскопического***.

Операция выполняется из нескольких (как правило, 3-4-х) проколов на левой половине грудной клетки, при этом все этапы воздействия на сердце кардиохирург проводит опосредованно – управляя манипуляторами специального операционного робота.

Необходимость строгого отбора больных и высокая себестоимость считаются ограничивающими факторами к широкому внедрению таких операций в клиническую практику.

Сотрудники кардиохирургического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница №40», не умаляя некоторых достоинств операций в условиях ИК, являются сторонниками минимально инвазивного подхода к коронарному шунтированию у пациентов с ИБС, находящихся в стабильном состоянии и не имеющих сопутствующих заболеваний сердца (таких как постинфарктная аневризма или пороки клапанов). К настоящему времени более 95% больных ИБС в отделении оперируются на работающем сердце без ИК.

 Этапы МИКШ: выделение левой внутренней грудной артерииСформированный анастомоз с ПМЖВ

Рис. 3

С накоплением опыта операций без ИК, а также однососудистого шунтирования из левосторонней торакотомии, с 2014 года в отделении активно внедряется современная технология МИКШ, позволяющая проводить многососудистое шунтирование коронарных артрий из левосторонней миниторакотомии длиной около 8-10 см (Рис. 3). При сохранении достоинств, свойственных операциям на работающем сердце, МИКШ имеет ряд преимуществ, обусловленных отказом от стернотомии:

  • уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома;
  • отсутствие риска глубокой инфекции и нестабильности грудины;
  • более ранняя активизация с возможностью скорейшего возврата к повседневной деятельности;
  • снижение общей длительности стационарного лечения;
  • лучший косметический результат, по сравнению с традиционным доступом (рис. 4).
Рис. 4. Сравнение размеров послеоперационной раны после коронарного шунтированияиз стернотомии (слева) и минимально инвазивного коронарного шунтирования (справа).

Перечисленные свойства обусловливают предпочтительность вмешательства у различных групп больных ИБС: с тяжелым сахарным диабетом, находящихся на терапии стероидными гормонами, готовящихся к операции на брюшной полости или крупных суставах, мотивированных на скорейшее возвращение к труду и других.

Хорошим функциональным результатам МИКШ способствует его сочетание с эндоскопическим забором венозных трансплантатов с нижних конечностей, рутинно применяющимся специалистами отделения (рис. 5).

Рис. 5. Этап эндоскопической подготовки
венозного шунта с левого бедра.

Следует понимать, что эффективность МИКШ, как и любой другой малоинвазивной операции, зависит от учета противопоказаний к применению метода. Они определяются совместно с оперирующим хирургом исходя из оценки тяжести состояния пациента, анализа особенностей поражения коронарных артерий, сопутствующей сердечной патологии, предшествовавших операций на сердце и грудной клетке и других факторов.

 Примечания – общепринятые англоязычные аббревиатуры в названии операций:

* – OPCAB – off-pump coronary artery bypass («шунтирование коронарных артерий без насоса (т.е. искусственного кровообращения)» – англ.)

** – MIDCAB – minimally invasive direct coronary artery bypass («минимально инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий» – англ.)

*** – TECAB – totally endoscopic coronary artery bypass («полностью эндоскопическое шунтирование коронарных артерий» – англ.)

← Назад

Источник: //www.gb40.ru/services/kardiohirurgiya/article/minimal/

Особенности проведения АКШ эндоскопическим методом

Эндоскопическое шунтирование сердца

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) – один из основных хирургических методов лечения выраженных форм ишемической болезни сердца. Оно позволяет решить проблему восстановления кровоснабжения миокарда за счет формирования обходных путей кровотока, минуя критически суженные участки коронарных артерий.

Для многих пациентов АКШ – единственная возможность сохранить жизнь или повысить ее качество. Однако, как любая операция, традиционное АКШ не лишено недостатков, и один из самых существенных – высокая травматичность. Она не только утяжеляет и удлиняет реабилитацию, но и является противопоказанием для проведения вмешательства у большой группы пациентов с высоким хирургическим риском.

Появление новых, миниинвазивных методов выполнения АКШ существенно расширило возможности кардиохирургов в оказании помощи широкому кругу пациентов, включая нуждающихся в повторной операции на сердце и его сосудах.

Пока они выполняются только в крупных кардиохирургических клиниках, таких как Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкий кардиоцентр в Берлине, ведущими кардиохирургами.

Профессор Даниэль Битран, возглавляющий Кардиохирургический центр в Иерусалиме, подчеркивает, что показания для миниинвазивного АКШ, к которым относятся и эндоскопические методики, имеют в среднем не более 10-20% пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС.

При этом кардиохирург должен располагать специфическими навыками, большим опытом и высокотехнологичным оборудованием для его успешного проведения.

Среди миниинвазивных методик АКШ, варьирующих расположением и величиной хирургических доступов, а также возможностями проведения операции с аппаратом искусственного кровообращения (АИК) и на работающем сердце, эндоскопические методы занимают особое место. К ним относятся:

  • АКШ с эндоскопической ассистенцией для выделения внутренней грудной артерии, лучевой или локтевой артерий, подкожных вен нижней конечности, которые служат кондуитами, шунтирующими аорту с функционирующими участками коронарных артерий. При этом хирург работает через минидоступы, куда вводятся эндоскоп с эндоскопическими микрохирургическими инструментами. Непосредственно шунтирование может, если есть показания, выполняться через миниторакотомический доступ длиной 4-5 см;
  • полностью эндоскопическое робот-ассистированное АКШ.

Сравнение традиционной АКШ и АКШ с эндоскопической ассистенций для подготовки артериальных и венозных кондуитов

Вариант кондуита, особенности его формирования и послеоперационного периода

Эндоскопический метод

Традиционный метод

 внутренняя грудная артерия

 препарируется и выделяется с помощью эндоскопических инструментов через 4 разреза-прокола длиной 1 см в левой половине грудной клетки

 выделяется открытым способом через срединный разрез грудины длиной 12 см

ветви лучевой и локтевой артерии

 два доступ длиной  по 1 см в области лучезапястного и локтевого суставов для введения эндоскопа, эндоскопических инструментов и извлечения артерии

 Длина доступа по внутренней поверхности верхней конечности соответствует требуемой длине аутотрансплантата

 большая подкожная вена на бедре

 Два доступа длиной по 1 см в области внутренней поверхности коленного сустава и верхней части бедра для введения эндоскопа, эндоскопических инструментов и извлечения вены

 Длина доступа по внутренней поверхности нижней конечности соответствует требуемой длине аутотрансплантата

 Функционирование кондуита

 15-30 лет и более

 15-30 лет и более

 Риск раневой инфекции

 менее 1%

 12%

 Болезненность после операции

 отсутствует или минимальная

 23%

 Гематомы

 нет

 13%

 Осложнения

 3-4%

 19-28%

 Мобильность

 не страдает

 определяется сроками и характером заживления раны

 Влияние на продолжительность госпитализации

 нет

 да

 Косметический эффект

 отличный

 протяженный рубец

Полностью эндоскопическое робот-ассистированное АКШ проводится с помощью хирургических роботизированных систем, например, ZEUS, DaVinci через короткие разрезы-проколы в грудной стенке.

Они служат портами для введения эндоскопа с видеокамерой, эндоскопических хирургических инструментов и других устройств.

Хирург манипулирует «руками» робота дистанционно с помощью компьютеризированной консоли управления, ориентируясь на увеличенное в 10 раз трехмерное изображение целевой зоны внутри грудной клетки, которое транслируется на монитор пульта управления видеокамерой эндоскопа.

В Израиле такие операции выполняются с 2004 года. Как правило, они проводятся на работающем сердце с использованием стабилизирующих систем, позволяющих обездвижить миокард локально. Но существует и технология с миниинвазивным подключением АИК.

Отличительные особенности эндоскопического робот-ассистированного АКШ:

  • увеличенное изображение операционного поля;
  • высочайшая точность действий хирурга за счет масштабирования движений и нивелирования естественной дрожи руки;
  • минимизация болевого синдрома в послеоперационном периоде;
  • снижение продолжительности госпитализации;
  • увеличение продолжительности операции;
  • высокая сложность вмешательства;
  • высокая вероятность конверсии в миниторакотомическое АКШ с эндоскопической ассистенцией.

Хирурги Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, Немецкого кардиоцентра в Берлине, и других ведущих кардиоцентров мира демонстрируют самые высокие ближайшие и отдаленные результаты АКШ, выполненного разными способами.

Не в последнюю очередь эффективность АКШ в них связана с безошибочным отбором пациентов на то или иное вмешательство, включая эндоскопические методики, так как каждая из них имеет свои показания, преимущества и недостатки, требует индивидуального и комплексного подхода к каждому пациенту.

Источник: //mednavigator.ru/articles/osobennosti-provedeniya-aksh-endoskopicheskim-metodom.html

ТерриторияЗдоровья
Добавить комментарий