Аномальные маточные кровотечения классификация

Лекция 18

Аномальные маточные кровотечения классификация

Аномальныематочные кровотечения

  1. Актуальность проблемы.

  2. Классификация нарушений менструального цикла.

  3. Этиология.

  4. Диагностические критерии НМЦ.

  5. Тактика, принципы консервативного и оперативного лечения.

  6. Профилактика, реабилитация.

В основе первичныхи вторичных нарушении менструальногоцикла основная роль принадлежитгипоталамическим факторам, согласносхеме: половое созревание это процессстановления ритма секреции люлиберинаот полного его отсутствия (в пременархе)с последующим постепенным нарастаниемчастоты и амплитуды импульсов доустановления ритма взрослой женщины.В начальной стадии уровень секрецииРГ-ГТ недостаточен для наступленияменархе, затем для овуляции, а позже дляобразования полноценного желтого тела.Вторичные формы нарушения менструальногоцикла у женщин, протекающие по типунедостаточности желтого тела, ановуляции,олигоменореи, аменореи, рассматриваютсякак стадии одного патологическогопроцесса, проявления которого зависитот секреции люлиберина (LeyendeckerG.,1983). В поддержании ритма секреции ГТведущая роль принадлежит эстрадиолу ипрогестерону.

Таким образом,синтез гонадотропинов (ГТ) контролируетсягипоталамическими ГнРГ и периферическимистероидами яичников по механизмуположительной и отрицательной обратнойсвязи. Примером отрицательной обратнойсвязи является усиление выделения ФСГв начале менструального цикла в ответна снижение уровня эстрадиола.

Подвлиянием ФСГ происходит рост и созреваниефолликула: пролиферация клеток гранулезы;синтез рецепторов ЛГ на поверхностиклеток гранулезы; синтез ароматаз,участвующих в метаболизме андрогеновв эстрогены; содействие овуляциисовместно с ЛГ.

Под влиянием ЛГ происходитсинтез андрогенов в тека-клеткахфолликула; синтез эстрадиола в клеткахгранулезы доминантного фолликула;стимуляция овуляции; синтез прогестеронав лютеинизированных клетках гранулезы.

Овуляция осуществляется при достижениимаксимального уровня эстрадиола впреовуляторном фолликуле, который помеханизму положительном обратной связистимулирует преовуляторный выброс ЛГи ФСГ гипофизом. Овуляция происходитчерез 10-12 часов после пика ЛГ или через24-36 часов после пика эстрадиола. Послеовуляции клетки гранулезы подвергаютсялютеинизации с образованием желтоготела, под влиянием ЛГ, секретирующегопрогестерон.

СтруктурноеФормирование желтого тела завершаетсяк 7-му дню после овуляции, в течение этогопериода наблюдается непрерывноенарастание концентрации половых гормоновв крови.

После овуляции воIIфазу цикла происходит увеличениеконцентрации прогестерона в крови посравнению с базальным уровнем (4-5-й деньменструального цикла) в 10 раз.

Длядиагностики нарушений репродуктивнойфункции производят определение во IIфазу цикла концентрации гормонов вкрови: прогестерона и эстрадиола,совместное действие этих гормоновобеспечивает подготовку эндометрия кимплантации бластоцисты; половыхстероидсвязывающих глобулинов (ПССГ),синтез которых происходит в печени подвлиянием инсулина, тестостерона иэстрадиола. В связывании половыхстероидов принимают участие альбумины.Иммунологический метод исследованиягормонов крови основан на определенииактивных форм стероидных гормонов, несвязанных с белками.

Аномалии менструальнойфункции это наиболее частая форманарушений деятельности репродуктивнойсистемы.

Аномальные маточныекровотечения (АМК) – принято называтьлюбые кровянистые маточные выделениявне менструации или патологическоеменструальное кровотечение (более 7-8суток по продолжительности более 80 млпо объему кровопотери за весь периодменструации).

АМК могут бытьсимптомами разнообразной патологиирепродуктивной системы или соматическихзаболеваний. Наиболее часто маточныекровотечения являются клиническойманифестацией следующих заболеванийи состояний:

  1. Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).

  2. Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).

  1. Онкологические заболевания (рак матки).

  1. Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).

  2. Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).

  3. Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)

  4. Применение контрацептивов (ВМС).

  5. Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции – СПКЯ)

  6. Соматические заболевания (заболевания печени).

10. Заболеваниякрови, в том числе коагулопатии(тромбоцитопении, тромбоцитопатии,болезнь Виллебранда, лейкемия).

11. Дисфункциональныематочные кровотечения.

Дисфункциональныематочные кровотечения (ДМК)– нарушения менструальной функции,проявляющиеся маточными кровотечениями(меноррагия, метроррагия), при которыхне обнаруживается выраженных измененийв половых органах.

В основе их патогенезалежат функциональные нарушениягипоталамо-гипофизарной регуляциименструального цикла, в результате чегоизменяется ритм и уровень выделениягормонов, формируется ановуляция инарушение циклических превращенийэндометрия.

Таким образом, воснове ДМК лежит нарушение ритма ипродукции гонадотропных гормонов игормонов яичников. ДМК всегда сопутствуютморфологические изменения в матки.

ДМК – всегдадиагноз исключения

В общей структурегинекологических заболеваний ДМКсоставляет 15-20%. Большинство случаевДМК происходят за 5-10 лет до менопаузыили после менархе, когда репродуктивнаясистема находится в нестабильномсостоянии.

Менструальнаяфункция регулируется корой головногомозга, надгипоталамическими структурами,гипоталамусом, гипофизом, яичникамиматкой. Это сложная система с двойнойобратной связью, для ее нормальногофункционирования необходимо слаженнаяработа всех звеньев.

Основным моментомв механизме функционирования эндокриннойсистемы, регулирующей менструальныйцикл, является – овуляция, большинствоДМК происходят на фоне ановуляции.

ДМК являютсянаиболее частой патологией менструальнойфункции, характеризуются рецидивирующимтечением, приводят к нарушениюрепродуктивной функции, развитиюгиперпластических процессов в матке имолочных железах.

Рецидивирующие ДМКприводят к снижению социальной активностии ухудшению качества жизни женщины,сопровождаясь психическими (неврозы,депрессия, нарушение сна) и физиологическимиотклонениями (головные боли, слабость,головокружение вследствие анемии).

ДМК представляютсобой полиэтиологическое заболевание,которое, является особым типом реагированиярепродуктивной системы на воздействиеповреждающих факторов.

Маточныекровотечения в зависимости от возрастаженщины различают:

1. Ювенильные илипубертатные кровотечения – у девочекв период полового созревания.

2. Преклимактерическиекровотечения в возрасте 40-45 лет.

3. Климактерические– 45-47 лет;

4. Постменопаузальные- кровотечения у женщин климактерическоговозраста через год и более послеменопаузы, наиболее частой причинойявляются опухоли матки.

По состояниюменструальной функции:

  • Меноррагии
  • Метроррагии
  • Менометроррагии

Этиология ипатогенез ДМКсложны и многогранны.

Причины ДМК:

  • психогенные факторы и стресс
  • умственное и физическое переутомление
  • острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности
  • воспалительные процессы малого таза
  • нарушение функции эндокринных желез.

В патогенезематочных кровотечений принимают участиеследующие механизмы:

1. нарушениеконтрактильной активности матки примиоме, эндометриозе, воспалительныхзаболеваниях;

  1. нарушения в сосудистом обеспечении эндометрия, причинами которых могут быть гиперпластические процессы эндометрия, гормональные нарушения;

  2. нарушение тромбообразования у больных с дефектами системы гемостаза, особенно в микроциркуляторно-тромбоцитарном звене, с образованием меньшего числа тромбов, по сравнению с нормальным эндометрием, а также в результате активации фибринолитической системы;

  3. – нарушение регенерации эндометрия при снижении гормональной активности яичников или из-за внутриматочных причин.

Выделяют 2 большиегруппы маточных кровотечений:

Овуляторные(обусловленныеспадом прогестерона).В зависимости от изменений в яичникахвыделяют следующие 3 типа ДМК:

а. Укорочениепервой фазы цикла;

б. Укорочениевторой фазы цикла – гиполютеинизм;

в. Удлинение второйфазы цикла – гиперлютеинизм.

Ановуляторныематочные кровотечения, обусловленныеспадом эстрогенов(персистенцияфолликулов и атрезия фолликулов).

Маточное кровотечениевсегда возникает на фоне спада уровнястероидных гормонов.

Овуляторные ДМКАновуляторные ДМК
1 . НЛФ – гипопрогестеронемия.1 . Персистенция незрелых фолликулов.
2. Персистенция желтого тела -гиперлютеинизм.2. Персистенция зрелого фолликула.
3. Укорочение фолликулярной фазы цикла.3. Атрезия фолликулов.

Клиника приовуляторных маточных кровотечениях:

  • может быть, кровотечение приводящее к анемии;
  • может быть кровомазание перед менструацией;
  • кровянистые выделения после менструации;
  • могут быть кровянистые выделения в середине цикла;
  • невынашивание беременности и бесплодием.

Источник: //studfile.net/preview/1607521/

Классификация FIGO PALM–COEIN

Аномальные маточные кровотечения классификация

основных причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста

 Уважаемые коллеги! Предлагаем вам ознакомиться с PALM–COEIN — современной классификационной системой причин аномальных маточных кровотечений (АМК) у небеременных женщин репродуктивного возраста.

В ее создании участвовала международная группа экспертов из 17 стран, целью было разработать новую универсальную классификационную систему, которая помогла бы оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия у женщин с АМК.

Данная классификация была утверждена и рекомендована к использованию Международной Федерацией Акушеров и Гинекологов (FIGO) в 2011 году.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) у небеременных женщин репродуктивного возраста могут быть проявлением различных по своей биологической природе расстройств.

Обследование и ведение таких пациенток усложнялось из-за отсутствия единой общепринятой терминологии, стандартизированных методов обследования и классификации этиологических факторов АМК, которые могут сочетаться у одной конкретной женщины, что и обусловило необходимость разработки универсальной классификационной системы АМК, основанной на принципах доказательной медицины. Она не только дала возможность сравнивать между собой результаты исследований, выполненных отдельными экспертными группами в различных уголках мира, но, что очень важно, такая система полезна клиническим врачам и учитывает все возможные взаимосвязанные потенциальные причины, вызывающие или усиливающие кровотечение у конкретной женщины.

 Прежде чем начать ознакомление с новой классификационной системой АМК, остановимся на понятиях «острое», «хроническое» и «межменструальное АМК».

  • В 2009 в Кейптауне Рабочая группа FIGO дала следующее определение хроническому АМК: аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение последних 6 месяцев. Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.
  • Острое АМК представляет собой эпизод настолько обильного кровотечения, что дает врачу достаточные основания для срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое AМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее.
  • Межменструальное маточное кровотечение (ММК) встречается между четкими предсказуемыми сроками циклической менструации. По мнению экспертов FIGO, это определение должно заменить термин «метроррагия», от которого в числе некоторых других терминов рекомендовано отказаться.

 PALM-COEIN

Система была одобрена Исполнительным комитетом организации как «Классификационная система FIGO причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста (PALM-COEIN)».

Основная/базовая классификационная система FIGO подана на рис. 1.

В целом, компоненты группы PALM относятся к отдельным (структурным) объективным причинам, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии, тогда как группа категорий COEIN включает причины, не поддающиеся объективизации (не структурные).

АМК, связанное с использованием экзогенных половых стериодов, внутриматочных систем/устройств или других системных или локальных агентов, классифицированы как ятрогенные. Категория «еще не классифицированных» причин АМК создана для тех из них, которые редко встречаются или четко не определены.

Категория «малигнизация и гиперплазия» в пределах базовой классификационной системы используется для определения раковых/предраковых поражений (например, атипической гиперплазии эндометрия, аденокарциномы и лейомиосаркомы), однако при их выявлении далее следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки стадии заболевания.

В исследовании, посвященном анализу частоты встречаемости АМК по категориям, которые составили основу данной классификационной системы, приняло участие более 10 тыс. пациенток.

Львиную долю в группе «структурного» компонента причин АМК (PALM) – около 25% – заняли женщины с лейомиомой матки, в то время, как в группе с «неструктурными» причинами АМК (COEIN) основную долю – 38% – составила категория «овуляторная дисфункция».

Далее мы разберем особенности классификации каждой из категорий PALM–COEIN. 

Полипы эндометрия и эндоцервикальные полипы представляют собой эпителиальные образования, которые могут включать сосудистый, железистый, фиброзно-мышечный и соединительно-тканный компоненты; могут быть бессимптомными, чаще являются доброкачественными и крайне редко относятся к атипическим или злокачественным образованиям. В данной базовой классификационной системе полипы распределены следующим образом:

  • Р1 – при выявлении полипа с помощью любого метода обследования (УЗИ, гистероскопия с гистопатологическим подтверждением и без него) вне зависимости от размера или числа полипов;
  • Р0 – если полип не выявлен.

Существует под-классификация полипов, включающая такие переменные величины как размер полипа, расположение, число, морфология и гистология. 

Согласно классификационной системе PALM–COEIN, предложены минимальные требования для постановки диагноза «аденомиоз» у конкретной пациентки на основе сонографических критериев: наличие гетеротопной ткани эндометрия в миометрии; гипертрофия последнего; разграничение диффузной и узловой (многоочаговой) форм заболевания. 

Базовая классификационная система отражает только наличие лейомиомы (L1) вне зависимости от расположения, числа и размера узлов, или ее отсутствие (L0). Вторичная классификационная система позволяют клиницисту отделить лейомиому, деформирующую полость матки (подслизистая [submucosal [SM]), от других ее форм (others [O]), так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают АМК.

Широкий спектр размеров и расположения узлов (субмукозное, интрамуральное, субсерозное и сочетание нескольких локализаций) отображены в классификационной системе, представленной на рис. 2. 

  1. Малигнизация и гиперплазия (AМК-М)

Атипическая гиперплазия и рак эндометрия являются важными причинами АМК, хотя встречаются относительно редко, тем не менее, их возможное наличие следует рассматривать в большинстве случаев АМК у женщин репродуктивного возраста.

Однако данная классификационная не заменяет общепринятые классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и FIGO, существующие специально для категоризации гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому при выявлении предраковой гиперплазии эндометрия или злокачественного процесса во время обследования женщин репродуктивного возраста с АМК, следует обратиться к этим классификациям. 

Термин «коагулопатия» охватывает широкий спектр системных расстройств гемостаза, которые могут быть связаны с AМК. Исследования с высокой степенью доказательности демонстрируют, что около 13% женщин с обильными менструальными кровотечениями (ОАМК) имеют системное заболевание, чаще всего – болезнь Виллебранда.

 Следует учитывать также, что некоторые женщины могут постоянно применять терапию антикоагулянтами по поводу различных заболеваний, неблагоприятными последствиями которой могут стать ОАМК.

Хотя такие кровотечения можно оправданно считать ятрогенными, тем не менее, группа экспертов сочла более адекватным классифицировать таких женщин, как имеющих коагулопатию (ОAМК-C), поскольку они, как правило, имеют те или иные нарушения системы гемостаза, если принимают эту терапию.

  1. Овуляторная дисфункция (AМК-O)

Овуляторная дисфункция может вносить существенный вклад в генез АМК: проявляется в виде непредсказуемого по времени кровотечения, хотя нередко в виде ОАМК различной степени выраженности; может быть связана с нарушением функции желтого тела.

Термин «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК), который ранее использовался в тех случаях, когда не было выявлено никакой системной патологии или локальной структурной причины для АМК, не был включен в данную классификационную систему.

Согласно резолюции экспертной комиссии FIGO по АМК, от этого термина рекомендовано отказаться, так как женщины, подпадающие под данное описание, обычно имеют одну из следующих причин АМК или их сочетание: коагулопатию, нарушение овуляции или первичное расстройство функции эндометрия (например, локальное нарушение гемостаза в эндометрии).

Хотя в большинстве случаев овуляторные расстройства трудно «подвести» под определенную этиологию, во многих случаях причиной АМК являются эндокринопатии и нарушения ЦНС (например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). В некоторых случаях причина нарушений может быть ятрогенной, связанной с приемом половых стероидов или лекарств, воздействующих на метаболизм допамина, таких как фенотиазины и трициклические антидепрессанты. Хорошо известно, что овуляторные расстройства чаще встречаются в «полярных» точках: пубертатный период и менопаузальный переход. 

  1. Эндометриальная категория (AМК-E)

В ряде случаев причиной АМК может быть непосредственное базовое расстройство регуляции механизмов «гемостаза» в эндометрии на локальном уровне.

Действительно, в исследованиях с высоким качеством доказательности продемонстрировано чрезмерное усиление локального образования вазоконстрикторов, таких как эндотелин-1 и простагландин F2a, и/или ускоренный распад образующихся во время менструации сгустков крови в эндометрии из-за избыточной продукции активатора плазминогена, в дополнение к увеличению локального образования сосудорасширяющих веществ, таких как простагландин E2 и простациклин (I2).

Что касается межменструальных маточных кровотечений (ММК), то они могут быть первичными, как следствие проявления нарушения молекулярных механизмов восстановления эндометрия, или вторичными (воспаление эндометрия или инфекция; нарушение механизмов локальной воспалительной реакции; аберрации процессов ангиогенеза в эндометрии).

При использовании данной классификационной системы, категорию AМК-E можно предполагать после исключения других объективно идентифицируемых нарушений у женщин репродуктивного возраста, не имеющих нарушения овуляторной функции. 

  1. Ятрогенная категория (АМК-I)

В группе ятрогенных причин существует несколько механизмов, вследствие которых различные медицинские вмешательства могут или вызывать или способствовать AМК:

  • прямое воздействие на эндометрий;
  • влияние на процессы коагуляции;
  • системное влияние на механизмы овуляции.

Наиболее частые ятрогенные причины АМК – использование монотерапии или комбинации половых стероидов (эстрогены, прогестины и андрогены).

К другим потенциальным причинам относится использование антиконвульсантов и антибиотиков (например, рифампицина и гризеофулвина), которые опосредованно влияют на уровень половых стероидов в организме.

Курение также может способствовать снижению уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени, что объясняет повышение частоты прорывных кровотечений у курящих женщин по сравнению с некурящими. 

  1. Неклассифицированные АМК (AМК-N)

Существует ряд патологических изменений в репродуктивной системе женщины, которые могут служить причиной или способствовать развитию АМК у конкретной пациентки, но они окончательно не изучены, недостаточно охарактеризованы, не существует общепринятых методов их диагностики, или определяется комплекс этих причин (например, хронический эндометрит, артериовенозные пороки развития (мальформация) и гипертрофия миометрия). Кроме того, могут существовать расстройства, которые выявляются только с использованием специфических биохимических или молекулярно-биологических методов. В комплексе эти причины (или будущие причины, которые не определены на данном уровне знаний) были помещены в категорию «Неклассифицированные» (AМК-N). По мере получения новых доказательств они могут быть выделены в отдельную категорию или помещены в уже существующие категории данной классификационной системы.

 Обозначение причин АМК с помощью условных символов

Полный комплекс обследований конкретной пациентки поможет выявить одну или несколько потенциальных причин АМК или факторов, которые вносят дополнительный вклад в их развитие. Данная система была разработана таким образом, чтобы включать все выявленные категории в характеристику причин АМК у конкретной женщины.

На практике, если у пациентки, например, выявлены нарушение овуляции и лейомиома (например, субмукозная) и нет никаких других нарушений, она может быть отнесена к следующей категории:  АМК P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0.

Ниже приведены варианты классификации с использованием классификационной системы PALM–COEIN, где в варианте А рис. 3 представлены изолированные причины АМК, а в варианте В – их комбинация.

Список литературы находится в редакции.

Источник: //extempore.info/component/content/article/9-joornal/877-klassifikatsiya-figo-palm-coein.html?Itemid=141

Нарушения менструального цикла

Аномальные маточные кровотечения классификация
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

– сбор жалоб, анамнеза;- физикальное обследование: вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование;

– ТВУЗИ (для оценки состояния полости матки и эндометрия – первая линия обследования) (УД I,А)[3]

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

– ОАК;

– определение содержания прогестерона ИФА методом (во вторую фазу цикла – за 7 дней до предполагаемой менструации или на 21-23 день цикла у женщин с регулярным циклом для определения овуляторного или ановуляторного цикла);

– коагулология: исследование агрегации тромбоцитов, определение волчаночного антикоагулянта в плазме крови, определение АЧТВ в плазме крови, определение количества Д-димера в плазме крови (у женщин с анамнезом тяжелых менструальных кровотечений после начала менархе или при наличии личного или семейного анамнеза АМК);

– МРТ малого таза (пороки развития матки);

– гистероскопия для оценки состояния полости матки, эндометрия, миометрия (УД I, А)[3];

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

– ОАК;

– ОАМ;

– коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);

– биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);

– определение группы крови по системе ABO цоликлонами;

– определение резус-фактора крови;

– реакция Вассермана в сыворотке крови;

– определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;

– определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;

– определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;

– определение степени чистоты гинекологического мазка;

– УЗИ органов малого таза;

– ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

– сбор жалоб, анамнеза;

– физикальное обследование (вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование);

– ОАК (6 параметров);

– ОАМ;

– коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);

– биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);

– определение группы крови по системе ABO цоликлонами;

– определение резус-фактора крови;

– реакция Вассермана в сыворотке крови;

– определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;

– определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;

– определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;

– ТВУЗИ органов малого таза;

– ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

– гистероскопия (у женщин с АМК при подозрении на полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, на субмукозный миоматозный узел);

– диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия) под контролем гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата, показана женщинам:

старше 40 лет с АМК; при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК; молодым женщинам АМК с факторами риска рака эндометрия (УД II-2A); у женщин с редкими менструациями и ановуляторными циклами; у женщин с АМК с семейным риском неполипозного рака толстой или прямой кишки; у женщин с персистирующей АМК неясного генеза, по поводу которого было принято безуспешное лечение;

– МРТ малого таза:

миома матки (перед проведением терапевтической эмболизации сосудов миомы матки); пороки развития матки.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

– изучение жалоб и анамнеза;

– физикальное обследование (оценка дыхания, АД, пульса, осмотр и пальпация живота). Диагностические критерии [1,2,3,4,5] 

Жалобы:

– нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.

Анамнез:

– нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О);

– нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э);

– дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации признак аденомиоза (АМК-А);

– нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов признак ятрогенного фактора (AМК-I);

– в анамнезе тяжелые кровотечения, начиная с менархе, послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе признак коагулопатического кровотечения (АМК-С).

Физикальное обследование
Осмотр кожных покровов:

– бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии);

– синяки, петехии (признаки коагулопатии);

– стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений);

– ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения);

– пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии);

– вагинальное исследование (при миоме матке – матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе – ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки);

– осмотр в зеркалах (при АМК шейка чистая).

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: снижение гемоглобина.
Определение содержания прогестерона – снижение прогестерона свидетельствует о ановуляторном цикле (АМК-О).
Исследования нарушений свертывания крови – повышенная агрегация тромбоцитов, положительные волчаночные антитела, возрастание показателей АЧТВ, возрастание Д-димера – признаки коагулопатии (АМК-К). Инструментальные исследования:
ТВУЗИ: наличие полипов эндометрия/цервикального канала, субмукозной лейомиомы, аденомиоза, гиперплазии эндометрия;
Гистероскопия: наличие подслизистого миоматозного узла, либо полипа, либо синехий, либо гиперплазии;
МРТ органов малого таза: наличие узлов и их расположение (субсерозный, интрамуральный с центропитальным или центробежным ростом), пороки развития матки.

Показания для консультации специалистов:

– консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии);

– консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).

 

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%81%D1%82%D1%80%D1%83%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%86%D0%B8%D0%BA%D0%BB%D0%B0/13986

Аномальное маточное кровотечение (АМК). Определение

Аномальные маточные кровотечения классификация

Перед гинекологом часто встает задача диагностирования и лечения аномального маточного кровотечения (АМК).

Жалобы на аномальное маточное кровотечение (АМК) составляют более трети всех предъявляемых при визите к гинекологу.

Тот факт, что половиной показаний к гистерэктомии в Соединенных Штатах бывает аномальное маточное кровотечение (АМК), указывает на то, какой серьезной может быть эта проблема.

Невозможность обнаружить какую-либо гистологическую патологию в 20% удаленных при гистерэктомии образцах свидетельствует о том, что причиной таких кровотечений могут стать потенциально излечимые гормональные или соматические состояния.

Каждый гинеколог должен стремиться найти наиболее подходящий, экономически оправданный и успешный метод лечения маточного кровотечения (МК). Точная диагностика и адекватное лечение зависят от знания самых вероятных причин маточного кровотечения (МК). и наиболее распространенных симптомов, их выражающих.

Аномальное маточное кровотечение (АМК) — обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста. К аномальным маточным кровотечениям (АМК) не относят кровотечения, если их источник расположен ниже матки (например, кровотечения из влагалища и вульвы).

Обычно к аномальным маточным кровотечениям (АМК) относят кровотечения, происходящие из шейки или дна матки, и так как их клинически трудно различить, при маточном кровотечении необходимо принимать во внимание оба варианта. Патологическое кровотечение может также возникать в детском возрасте и после менопаузы.

То, что понимают под нормальной менструацией, несколько субъективно, и часто отличается у разных женщин, а тем более в разных культурах. Несмотря на это, нормальной менструацией (эуменореей) считают маточное кровотечение после овуляционных циклов, происходящее каждые 21-35 дней, продолжающееся в течение 3-7 дней и не являющееся чрезмерным.

Общий объем кровопотери за период нормальной менструации составляет не более 80 мл, хотя точный объем сложно определить клинически из-за большого содержания в менструальных выделениях отторгнутого слоя эндометрия.

Нормальная менструация не причиняет серьезных болевых ощущений и не требует от пациентки замены гигиенической прокладки или тампона чаще 1 раза в час. В нормальных менструальных выделениях отсутствуют видимые сгустки.

Следовательно, аномальное маточное кровотечение (АМК) — любое маточное кровотечение, выходящее за рамки вышеизложенных параметров.

Для описания аномального маточного кровотечения (АМК) часто используют следующие термины. • Дисменорея — болезненная менструация. • Полименорея — частые менструации с интервалами менее 21 дня.

• Меноррагия — избыточные менструальные кровотечения: объем выделений более 80 мл, протяженность более 7 дней. При этом регулярные овуляторные циклы сохраняются. • Метроррагия — менструации с нерегулярными интервалами между ними.

• Менометроррагия — менструации с нерегулярными интервалами между ними, избыточные по объему выделений и/или их продолжительности.

• Олигоменорея — менструации, происходящие реже 9 раз в год (то есть со средним интервалом более 40 дней). • Гипоменорея — менструации, недостаточные (скудные) по объему выделений или их продолжительности.

• Межменструальное кровотечение — маточное кровотечение между явными менструациями. • Аменорея — отсутствие менструаций в течение, по меньшей мере, 6 мес, или всего три менструальных цикла в год.

• Маточное кровотечение постменопаузального периода — маточное кровотечение по прошествии 12 мес после прекращения менструальных циклов.

Такая классификация аномального маточного кровотечения (АМК) может быть полезной при установлении его причины и диагноза. Однако из-за существующих различий в проявлениях аномального маточного кровотечения (АМК) и частого существования нескольких причин одной только клинической картины АМК недостаточно для исключения ряда общих заболеваний.

Дисфункциональное маточное кровотечение – устаревший диагностический термин.

Дисфункциональное маточное кровотечение — традиционный термин, которым пользовались для описания избыточного маточного кровотечения, когда патологию матки не удавалось идентифицировать.

Однако более глубокое понимание вопроса о патологическом маточном кровотечении и появление усовершенствованных методов диагностики сделали этот термин устаревшим.

В большинстве случаев маточные кровотечения, не связанные с патологией матки, связывают со следующими причинами: • хроническая ановуляция (СПКЯ и связанные с ним состояния); • использование гормональных средств (например, контрацептивы, ЗГТ);

• расстройства гемостаза (например, болезнь фон Виллебранда).

Во многих случаях, которые в прошлом были бы отнесены к дисфункциональному маточному кровотечению, современная медицина, используя новые методы диагностики, выделяет маточные и системные нарушения таких категорий: • вызывающие ановуляцию (например, гипотиреоз); • вызванные ановуляцией (в частности, гиперплазия или рак);

• сопутствующие кровотечению при ановуляции, но способные быть как связанными с аномальными маточными кровотечениями (АМК), так и не связанными с ним (например, лейомиома).

С клинической точки зрения лечение всегда будет более эффективным, если удается определить причину маточного кровотечения (МК).

Поскольку объединение различных случаев маточного кровотечения (МК) в одну не вполне определенную группу не способствует процессам диагностики и лечения, Американская группа экспертов по согласованию недавно объявила, что термин «дисфункциональное маточное кровотечение» более не представляется необходимым для клинической медицины.

– Также рекомендуем “Маточное кровотечение при беременности и инфекции. Причины”

Оглавление темы “Маточные кровотечения”:

Источник: //meduniver.com/Medical/Ginecologia/anomalnoe_matochnoe_krovotechenie.html

Аномальное маточное кровотечение: признаки, классификация и последствия

Аномальные маточные кровотечения классификация

С кровянистыми выделениями из половых путей знакома каждая женщина. Они появляются регулярно и продолжаются в течение нескольких дней. Ежемесячные кровотечения из матки наблюдаются у всех здоровых женщин фертильного возраста, то есть способных к рождению детей.

Это явление считается нормой (менструация). Тем не менее существуют и аномальные маточные кровотечения. Они встречаются, когда в организме происходят нарушения. Чаще всего такие кровотечения появляются из-за гинекологических заболеваний.

В большинстве случаев они представляют опасность, так как могут иметь серьезные последствия.

Определение аномальных маточных кровотечений

Аномальное маточное кровотечение – это состояние, при котором происходит надрыв сосудистой стенки тела или шейки матки. Оно не связано с менструальным циклом, то есть появляется независимо от него. Кровянистые выделения могут наблюдаться часто. В этом случае они имеют место в период между менструациями.

Иногда аномальное маточное кровотечение появляется редко, например раз в несколько месяцев или лет. Также данное определение подходит и для длительной менструации продолжительностью более 7 дней. Кроме того, аномальной считается потеря крови от 200 мл за весь период «критических дней». Данная проблема может возникнуть в любом возрасте.

В том числе у подростков, а также среди женщин, находящихся в периоде менопаузы.

Аномальное маточное кровотечение: причины появления

Причины появления крови из половых путей могут быть различными. Тем не менее этот симптом всегда является поводом для срочного обращения за медицинской помощью.

Часто аномальное маточное кровотечение возникает из-за онкологических патологий или заболеваний, предшествующих им. В связи с тем, что данная проблема является одним из поводов удаления детородного органа, важно вовремя выявить причину и устранить её.

Существует 5 групп патологий, вследствие которых может возникнуть кровотечение. Среди них:

  1. Заболевания матки. Среди них: воспалительные процессы, эктопическая беременность или угроза прерывания, миома, полипы, эндометриоз, туберкулез, рак и т. д.
  2. Патологии, связанные с секрецией гормонов яичниками. К ним относятся: кисты, онкологические процессы придатков, раннее половое созревание. Также кровотечения могут возникать вследствие нарушения функций щитовидной железы, стрессовых ситуаций, приема противозачаточных средств.
  3. Патологии крови (тромбоцитопении), печени или почек.
  4. Ятрогенные причины. Кровотечения, вызванные оперативным вмешательством на матке или яичниках, введением ВМС. Кроме того, к ятрогенным причинам относится прием антикоагулянтов и других лекарственных средств.
  5. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). Их этиология до конца не ясна. Эти кровотечения не связаны с заболеваниями половых органов и не вызваны другими перечисленными причинами. Считается, что они возникают из-за нарушения гормональной регуляции в головном мозге.

Механизм развития кровотечений из половых путей

Патогенез аномальных кровотечений зависит от того, какой именно причиной они были вызваны. Механизм развития при эндометриозе, полипах и онкологических процессах схож. Во всех этих случаях кровоточит не сама матка, а патологические элементы, которые имеют собственные сосуды (миоматозные узлы, опухолевая ткань).

Эктопическая беременность может протекать по типу аборта или разрыва трубы. Последний вариант является очень опасным для жизни женщины, так как вызывает массивное внутрибрюшное кровотечение. Воспалительные процессы в полости матки вызывают надрыв сосудов эндометрия.

При нарушении гормональной функции яичников или головного мозга происходят изменения в менструальном цикле. В результате может наблюдаться несколько овуляций вместо одной или, напротив, полное отсутствие. Тот же механизм имеет и прием оральных контрацептивов.

Введение внутриматочной спирали может вызвать механическое повреждение органа, тем самым приводя к кровотечению. В некоторых случаях причину установить не удается, поэтому механизм развития тоже остается неизвестным.

Аномальные маточные кровотечения: классификация в гинекологии

Существует ряд критериев, согласно которым классифицируются маточные кровотечения. К ним относят причину, частоту, период менструального цикла, а также объем потерянной жидкости (легкая, средняя и тяжелая степень). По этиологии выделяют: маточные, яичниковые, ятрогенные и дисфункциональные кровотечения. ДМК различаются по характеру нарушений менструального цикла. Среди них:

  1. Ановуляторные маточные кровотечения. Также их называют однофазными ДМК. Они возникают вследствие кратковременной персистенции или атрезии фолликулов.
  2. Овуляторные (2-фазные) ДМК. К ним относится гипер- или гипофункция желтого тела. Чаще всего так протекает аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода.
  3. Полименорея. Кровопотеря происходит чаще, чем раз в 20 дней.
  4. Пройменорея. Цикл не нарушен, но «критические дни» длятся более 7 дней.
  5. Метроррагии. Этот вид нарушений характеризуется беспорядочными кровотечениями, без определенного интервала. Они не связаны с менструальным циклом.

Симптомы при маточных кровотечениях

В большинстве случаев невозможно сразу установить причину появления крови из половых путей, так как симптомы практически одинаковы при всех ДМК. К ним относят боли внизу живота, головокружение и слабость. Также при постоянных кровопотерях наблюдается снижение АД и бледность кожи.

Чтобы различить ДМК между собой, необходимо посчитать: сколько дней оно длится, в каком объеме, а также установить интервал. Для этого рекомендуется отмечать каждую менструацию в специальном календаре. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода характеризуются длительностью более 7 дней и интервалом менее 3 недель.

У женщин фертильного возраста обычно наблюдаются менометроррагии. В климактерическом периоде кровотечения обильные, длительные. Интервал составляет 6-8 недель.

Диагностика кровотечений из матки

Чтобы выявить аномальное маточное кровотечение, важно следить за своим менструальным циклом и периодически посещать гинеколога. Если данный диагноз все же подтвержден, необходимо обследоваться.

Для этого берутся общие анализы мочи и крови (анемия), мазок из влагалища и шейки матки, проводится гинекологический осмотр. Также необходимо сделать УЗИ органов малого таза. Оно позволяет определить наличие воспаления, кист, полипов и других процессов.

Помимо этого, важно сдать анализы на гормоны. Это касается не только эстрогенов, но и гонадотропинов.

Чем опасны кровотечения из матки

Аномальные кровотечения из матки – это довольно опасный симптом. Данный признак может говорить о нарушенной беременности, опухоли и других патологиях. Массивные кровотечения приводят не только к потере матки, но даже к летальному исходу.

Они встречаются при таких заболеваниях, как эктопическая беременность, перекрут ножки опухоли или миоматозного узла, апоплексия яичника. Эти состояния требуют немедленной хирургической помощи. Необильные кратковременные кровотечения не так страшны. Тем не менее причины их могут быть различными.

Они могут привести к малигнизации полипа или миомы, бесплодию. Поэтому обследование крайне важно для женщины любого возраста.

Как лечить маточные кровотечения?

Лечение аномальных маточных кровотечений следует начать незамедлительно. В первую очередь необходима гемостатическая терапия. Это касается обильных кровопотерь. На область матки накладывают пузырь со льдом, внутривенно вводят физиологический раствор или эритроцитарную массу.

Также производят хирургическое лечение (чаще всего удаление одного из придатков). При необильных кровотечениях назначается консервативная терапия. Она зависит от причины ДМК.

В большинстве случаев это гормональные лекарственные средства (препараты «Джес», «Ярина») и кровоостанавливающие медикаменты (раствор «Дицинон», таблетки «Глюконат кальция», «Аскорутин»).

Источник: //FB.ru/article/259451/anomalnoe-matochnoe-krovotechenie-priznaki-klassifikatsiya-i-posledstviya

ТерриторияЗдоровья
Добавить комментарий